腰背痛诊断和鉴别
115页1、腰背痛的诊断和鉴别,腰背痛概述,腰背痛系腰部功能紊乱的临床表现,而非单一的疾病。 指腰部、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛,可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。 据统计,成人5080曾患过腰背痛,有16的病休因腰背痛造成的。,腰部的功能解剖,腰椎椎骨 腰部的肌肉 腰椎间盘、脊神经和马尾,腰背部的肌肉,腰背痛的病理基础,组织结构的病理改变 1.关节突关节 软骨:持续应力作用 微骨折 骨折后的塑形 结构形态改变 软骨破裂脱落形成游离体并影响对侧关节软骨 退行性变。,无菌性炎症,充血水肿增厚 滑膜 分泌功能减退和滑液减少 易暂时性嵌顿,引起后关节脱位,关节囊: 纤维层胶原纤维断裂,变薄扩大松弛,构成腰 椎不稳的因素。 关节突骨质的变化: 软骨下骨增生不规则钙化 增厚或假囊性变 骨痂样组织(软骨-骨赘) 关节面面积增加 关节突向椎管内聚,2.椎间盘,髓核: 水分逐渐减少 胶原为纤维软骨所代替 从而失去正常柔软有弹性的特点而易破碎,软骨终板: 失去正常有光泽和弹性。在薄弱处可出现一处或多处裂隙。 纤维环: 在压应力和剪应力作用下,纤维环发生环状及放射性破裂。,3.韧带 在退变过程中,胶原纤维增粗和韧
2、带层增厚。 棘上韧带和棘间韧带继发于传导应力发生纵向劈裂。,4.椎骨的变化: 鸟嘴形骨赘 骨桥 腰椎椎孔:正常的圆形或卵圆形 三角形或三叶草形并形成侧隐窝 椎管的容积缩小 (常发生于腰4和腰5椎孔)。 5.肌肉:肌肉组织损伤时出现无菌性炎症 表现为疼痛、压痛和肌痉挛,腰背痛的解剖分类,脊柱本身的疾病 椎管内疾病 脊旁肌筋膜疾患 骶髂关节疾患 内脏疾病牵涉痛类疾病 精神类疾病,1.脊柱本身的疾病,先天性骨发育异常 损伤 炎症 退变性及萎缩性骨关节病 姿势性病 脊柱肿瘤,2.椎管内疾病,椎管内炎症蛛网膜炎,硬膜外脓肿, 脊髓炎 椎管内肿瘤髓内,髓外硬膜内,髓外 硬膜外 神经根及鞘异常,3.脊旁肌筋膜疾患 最常见的腰背痛原因,损伤急性腰扭伤、慢性劳损、棘间、棘上、黄韧带损伤等 炎症肌筋膜炎(纤维组织炎)腰3横突 综合症,4.骶髂关节疾患,骶髂关节扭伤 骶髂关节分离 骶髂关节结核 致密性骨炎等,5.内脏疾病牵涉痛类疾病,妇科盆腔疾病 肾脏及腹膜后疾病 前列腺疾病 溃疡病、胰腺癌、肝癌等,临床检查,步态:拘谨、蹒跚、鸭步 脊背检查:视诊、触诊、扣诊 与腰背痛有关的特殊试验:如屈颈试验,直腿抬高试
3、验、直腿抬高加强试验、“4”字试验等 下肢神经系统检查 涉及腰背痛的其它检查,腰背痛的影像学检查,X线平片:正侧位、斜位、功能位片 X线椎管内造影 CT MRI,腰背痛的化验、肌电图、同位素检查,血尿常规 血清检查 脑脊液检查和动力学试验 肌电图 同位素骨扫描,引起腰背痛的常见骨科疾病,先天性骨发育异常 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 椎弓崩裂与腰椎滑脱不稳 纤维织炎 软组织损伤所致的腰痛 骨质疏松,先天性骨发育异常,腰骶椎隐裂 移行椎:腰椎骶化、骶椎腰化 不放射至小腿 易产生LDH(腰椎间盘突出症),腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation, LDH)是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症,是腰腿痛最常见的原因之一。,病因 椎间盘退形性变是基本因素 损伤 遗传因素 妊娠 其他少见因素如腰骶椎先天性异常等,椎间盘病变命名,椎间盘正常 椎间盘膨出 均匀超出 椎间盘突出 局限性移位超出 椎间盘脱出 位于椎管内,临床表现,症状 腰背痛 坐骨神经痛 下腹部或大腿前侧痛 麻木,间歇性跛行 马尾综合征 肌肉瘫痪 患肢发凉,
4、体 征,步态及脊柱姿势: 轻者无明显改变 重者步态拘谨,常以腰部侧凸、后凸、跛行为特征,体 征,腰部活动受限,尤以前屈最明显 腰部压痛及骶棘肌痉挛 脑脊液加压试验 坐骨神经牵拉试验 股神经牵拉试验 神经系检查,腰神经根病的神经定位,受累神经 关键感觉点 关键运动肌 反射 L2 大腿前中部 屈髋肌 无 L3 股骨内髁 膝伸肌 膝反射 L4 内踝 足背伸肌 无 L5 第三跖趾关节背侧 拇长伸肌 无 S1 足跟外侧 拇跖屈肌 踝反射,腰椎间盘突出,突出伴钙化,多节段突出,多节段突出,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis, LSS)是中老年常见的由椎管、神经根管或神经孔的骨性或纤维性结构异常致狭窄,压迫马尾或神经根引起慢性腰背部、臀部、大腿、小腿疼痛性疾病。,LSS的临床特征,长期的腰痛 两侧性腿痛和马尾神经性间歇性跛行 静止时体检多无明显的阳性发现,影像学检查,X线平片 1.狭窄表现: 椎间隙狭窄、关节突肥大、关节突间距减小、椎弓根较短等。,2.椎管径的测量 (1)横径的测量:从正位片测量椎弓根间距为椎管横径。当横径小于正常值的下限20mm时即为狭窄椎管。
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