精神科护理文书书写调查分析_1
5页1、从本学科出发,应着重选对国民经济具有一定实用价值和理论意义的课题。课题具有先进性,便于研究生提出新见解,特别是博士生必须有创新性的成果精神科护理文书书写调查分析 【关键词】 精神科;护理文书;规范 护理文书是医疗文书的一部分,是 医院 和患者重要的档案资料,也是医学护 理学 科研、教学和有关 法律 事务的重要资料之一1,精神科护理文书更具有特殊性。随着医疗事故处理条例实施两年来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,现对我院护理记录书写情况进行了抽查 分析 。报告如下。 1 资料与 方法 资料 选择XX年7月12月我院精神科护理记录进行调查。 1.方法 根据医疗事故处理条例中,护理记录所涉及的相关 内容 自行设计调查表进行调查,调查内容:精神病患者一般资料收集的真实性;护理记录书写的正确性;护理措施的制定是否与患者的病情相符;护理措施的落实与记录等。调查采用随机抽样法,从四个病区中各抽查50份护理病历,共计200份进行分析。 结果 抽查的200份护理记录中有154份存在不同的质量 问题 。其中:一般资料收集中与病情
2、不符12份,资料不完整30份,带有主观性10份;护理记录的书写中记录不及时8份,涂改22份,字迹潦草14份,内容空洞10份;护理措施中无个体差异16份,执行后不记录13份,不具体19份。 讨论 .1 一般资料收集中存在的问题 . 与病情不符 护理记录是证实护理经过的记录,是传达信息的工具2。由于精神病患者的特殊性,如果护士不深入病房与患者及家属接触交流,不仔细观察患者的病情和行为,很难收集到真实有效的资料,这不仅 影响 了护理质量,降低了其 应用 价值,也增加了医疗事故发生的概率。如:某患者的护理记录中始终未记录有自杀言行,在住院第10d深夜突然自杀身亡。 .1.带有主观性 护士收集患者一般资料时带有较强的主观性,内容缺乏 科学 依据和正确评估,导致医护之间记录不吻合而影响病历整体质量,引起不必要的医疗纠纷。如:某患者主诉右下腹痛,护理记录患者装病、不安心住院,医生记录阑尾炎复发。 .1.资料不完整 完整的护理记录能充分体现患者住院 治疗 护理的整个过程,遗漏记录可使护理连贯性中断,导致护理记录失真。如:某患者有自杀念头,记录中有防自杀,随着时间的推移记录中断。 .护理记录书写存在的
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