室早的治疗 ppt课件

1、室早治疗，路在何方？,刘金来 中山大学附属第三医院心内科,2,内容提要,心律失常形成原因及机理 室性心律失常的危险分层 抗心律失常药物的副作用及机制 中药抗心律失常的研究,3,心律失常形成原因及机理,心肌缺血 神经因素 电解质浓度 药 物 各类手术 各种疾病,冲动形成异常,冲动传导异常,快速性心律失常折返 自律性增高 触发活动,缓慢性心律失常窦房结自律性受损 传导阻滞,4,离子通道障碍,参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏疗效确切,心律失常发病机制,5,心律失常分类,按心率快慢分类快速型：早搏、扑动和颤动缓慢型：窦性、房室交界性、室性快速型慢速型室性早搏最普遍，最受关注,6,心律失常分类,按病因分类器质性心脏病：先天性：长QT间期综合征短QT间期综合征Brugada综合征儿茶酚胺敏感室速获得性：心外器质性疾病：胆囊疾病、中枢N疾病非器质性疾病：电解质紊乱、情感障碍、药物,7,内容提要,心律失常形成原因及机理 室性心律失常的危险分层 抗心律失常药物的副作用及机制 中药抗心律失常的研究,8,室性心律失常的危险分层,尚未见室性心律失常危险分层的建议或指南 室性心律失常的危险分层决定于： 室性心律

2、失常的类型 有无器质性心脏病 有无心功能不全,9,室性心律失常最早的危险分层,室性心律失常的Lown分级 0级无室性早搏 1级偶有单发性室早(1/min或1/min或30/h) 3级多源性室早 4级A: 成对室早；B: 3个或以上连发室早 5级R-ON-T室早,10,室性心律失常最早的危险分层,Lown 分级对室性心律失常危险度的分层过多强调了室早本身的情况，忽略了基础病变及心脏情况，导致了临床医生对室早的过度治疗,11,室性心律失常最早的危险分层,对于一个无器质性心脏病、心功能良好、无猝死家族史的室性早搏患者给予强烈抗心律失常药物，这违反规范化治疗原则这类病人，即使有频发室早，甚至非持续性室速，其预后也是好的，猝死的危险性极低，如无明显症状可不用抗心律失常药物治疗,12,室性心律失常的危险分层,左室射血分数 晚电位 T波电交替 心率变异 QT离散度 压力反射敏感性,猝死家族史 猝死幸存者 LQT伴晕厥者 典型Brugada伴晕厥者,13,室性心律失常的危险分层,左室功能不全程度：LVEF40%-预后差频繁、多源性室早-SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h)非持续性室速

3、-SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,14,室性心律失常的危险分层,晚电位预测室性心律失常的危险分层晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90, 阳性预测值仅为16-31 如果病人伴有心功能不全, 则其敏感性、特异性和阳性率预测值均会增加 如果LVEF40%、晚电位阳性、Holter 显示有室早和非持续性室速，则室性心律失常危险增高Welch PJ, et al. Management of ventricular arrhythmias. JACC 1999,15,室性心律失常的危险分层(HCM),有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良 有严重症状的年轻患者为高风险患者 有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论 40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD 多数研究表明， 如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD,16,Risk

4、factor sensitivity specificity PPA NPABlood pressure 75 66 15 97 NSVT 69 80 22 97 Inducible VT/VF 82 68 17 98 Syncope: overall 29 83 25 86Iks作用于失活通道，呈使用、电压依赖性急性作用起效快，QT影响小,为什么胺碘酮效果好?,31,胺碘酮在抗心律失常药中的特殊地位,抗心律失常作用：强而广谱 促心律失常发生率：最低。均匀延长复极时间，即使QT显著延长，几乎不发生TdP，可不监测QT间期。 负性肌力作用：最小。-受体和钙通道阻滞作用较弱，可用于心衰 对死亡率：无影响,32,胺碘酮的心脏外毒性,肺毒性：最严重，年发生率1-4% 甲状腺毒性：最常见，每片含碘74.4mg,长期服药者10-20% 肝毒性：转氨酶升高，年发生率0.6 神经毒性：视神经炎可致失明。年发生率0.3 皮肤毒性:,LANCET 2001;358:2045,33,改善供血：心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常，选用-受体阻滞剂 调节植物神经功能：植物神经功能紊乱，交感神经活性增强引起

5、的心律失常，选用-受体阻滞剂 具有类抗心律失常药物的作用：广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常-阻滞剂能减少死亡率，抗心律失常疗效欠佳；导致传导阻滞、心动过缓等,-阻滞剂抗心律失常特点,34,抗心律失常:两难境地,治 疗抗心律失常药毒副作用 不治疗症状重影响生活质量解决方案：中药？,35,内容提要,心律失常形成原因及机理 室性心律失常的危险分层 抗心律失常药物的副作用及机制 中药抗心律失常的研究,36,临床应用黄杨宁宁心宝参松养心胶囊炙甘草汤,中药抗心律失常,基础研究葛根素 甘松 粉防己碱粉 关附甲素,红花黄素 钩藤碱 黄连素 莲心碱 苦参总碱,37,中药抗心律失常的机制,炙甘草及甘草酸具有阻滞Na 通道的作用陆凤琴等 。天津中医学院学报，2002，21(1)：32 33,广枣总黄酮能使CaCI2累积量一效曲线右移，最 大反应率降低，表明其有Ca+拮抗作用覃建民等。中国民族医药杂志，2000，6(4)：4142,炙青蒿素可明显抑制内向整流K电流，从而维持静息膜电位，延长动作电位复极时间，能有效对抗心律失常的发生李保馨。中国药理学通报，1999，15(5)：449-45,38,

6、中药抗心律失常的机制,黄从新等应用膜片钳全细胞记录技术观察到当归提取液(EAS)对单个豚鼠心室肌细胞膜钠通道电流(INa)、L型钙通道电流(ICa-L )呈浓度依赖性阻滞作用 王腾等应用单个细胞膜片钳技术，研究丹皮中提取的丹皮酚(Pae)对单个豚鼠心室肌细胞动作电位(APD)及ICa的影响，发现Pae 可使APD明显缩短，Pae浓度依赖性阻滞ICa 胡小鹰等观察甘草总黄酮可延长乌头碱诱发的小鼠心律失常的潜伏期，减少氯仿诱发的小鼠心室颤动的阳性率,表明甘草总黄酮具有抗心律失常作用,中国心脏起搏与心电生理杂志1997，11(2)：96 武汉大学学报(医学版)，2001，22(4)：33 中草药，1996，27(12)：73,39,虚火内扰,心神,失养,运用络病理论探讨心律失常中医病机,40,以生脉散（人参、麦冬、五味子）为基础方 金元张元素医学启源,“一补， 一清， 一敛，养气之道备也，名曰生脉。” 医方考,人参 补益心气,麦冬 养阴清心除烦,五味子 敛气生津,益气生津，敛阴复脉之功,现代研究：改善心肌细胞代谢、降低心肌细胞自律性、调节植物神经功能。,吸取金元名医张元素经验,吸取金元名医张元素的经验,益气养阴 荣养气络,41,定心汤,吸取近代名医张锡纯经验,酸枣仁,山萸肉,生龙骨,生乳香,柏子仁,龙眼肉,生牡蛎,生没药,张锡纯医学衷中参西录,（甘松）,对乌头碱、氯化钡所致心律失常具有良好的治疗作用，具有确切的镇静、催眠作用,

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