呼吸病例分析
43页1、呼吸系统病例分析,患者男性,25岁,大学毕业,未婚。因前天淋雨,昨日上午起突发寒战、高热、伴头痛、乏力,周身酸痛,食欲不振。今晨起又出现咳嗽、气急和右上胸痛,并咯出少量带铁锈色的痰液。 既往身体健康。 体检:T39.8,P112次/min,R38次/min,BP14.7/9.3kPa。急性病容,面色潮红,呼吸急迫,鼻翼扇动,口唇微紫绀。右上胸呼吸运动减弱,语颤增强,叩诊音较浊,可听及支气管呼吸音及细湿罗音,语音传导增强。心律齐,心尖部有级收缩期杂音,较柔和。腹平软,肝、脾未触及。 实验室检查:血液红细胞计数5.01012/L,血红蛋白含量140g/L,白细胞计数12109/L, 其中中性粒细胞占0.95,淋巴细胞占0.05。,1写出临床诊断。 2列出护理诊断。 3写出首优护理诊断及相应护理措施。 4如何对此患者进行健康教育?,答案 1肺炎球菌性肺炎。 2体温过高 与细菌感染导致体温調节障碍有关 气体交换受损:与气道内分泌物过多及肺部炎症改变使呼吸面积减少有关 疼痛 与胸膜炎症,咳嗽有关 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症致分泌多、粘稠、不易咳出有关 潜在并发症-感染性休克 与严重的败血症或毒
2、血症有关 潜在并发症-胸膜炎 与肺部炎症累及胸膜有关,3(1)体温过高卧床休息;保持空气新鲜,每日通风2次,每次15-30分钟,冬天注意保暖;保持室温18-22度,湿度50%-70%;鼓励病人多饮水,每日不少于3000毫升;予清淡 易消化的高热量、高蛋白质的流质半流质饮食;予口腔护理或嘱多漱口;予物理降 温;按医嘱予抗生素、退热剂,出汗后及时给病人更换衣服并注意保暖;观察病人的体温变化。(2)气体交换受损 给病人取半卧位或高枕卧位;监测生命体征,特别注意观察呼吸的频率、节律、深度及性质;按医嘱给氧,氧流量2-4L/min,并注意保证氧疗效果;注意卧床休息,做好生活护理;按医嘱予抗生素,并观察药物疗效。 4向病人介绍肺炎的基本知识;告之病人平时应注意锻炼身体及摄取营养,增加机体抵抗力;要求病人避免受凉和过劳,防止上呼吸道感染。,病例:,男性,40岁,寒战,高热,咳嗽、气促4天。 4天前受凉后突然出现寒战、高热,体温40,以午后、晚间为重,咳嗽,咳粘液痰,右侧胸痛,深吸气及咳嗽时加重,伴气促。近1天烦躁、出汗,四肢厥冷,食欲减少。既往体健。,查体:T39.5,P110次/分,R28次/分,
3、BP75/45mmHg,急性热病容,模糊,烦躁,不能正确回答问题,皮肤粘膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇发绀,有上肺浊音,语颤增强,可闻及支气管呼吸音,心界不大,心率110次/分,律齐,心脏各听诊区未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿,肢端冰凉,发绀。辅助检查:胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L,N90%。,诊断及诊断依据、鉴别诊断 进一步检查 治疗原则 如何协助医生进行抢救配合。,1.诊断及诊断依据、鉴别诊断,本例初步印象是:右上肺炎,感染中毒性休克。其诊断依据是:右上肺炎:1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。感染中毒性休克:1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。 鉴别诊断其他类型肺炎急性肺脓肿其他原因所致休克:如失血性休克,心源性休克、过敏性休克等,各有其发病的原因,不难鉴别。,2.进一步检查,痰培养+药敏,痰涂片革兰染色,找结核菌。 血培养+药敏。 血气分析。 电解质、肝肾功能检查。 复查胸片。,3.治疗原则,抗休克治疗:扩容、使用血管活性药物。 控制感染。 应用糖皮质激素。,情景一,
4、梁先生,52岁,近2月来咳嗽、咳痰,午后低热,伴面颊潮红,疲乏无力,夜间盗汗。拟诊为肺结核。 评估发现梁先生,农民,小学文化。咳嗽夜间较重,有时影响睡眠,痰液量不多,偶带血丝,易咳出。近2月来一直在当地卫生所按“感冒”治疗,用药情况不详。既往身体健康。有吸烟史,平均20支日,已30余年,至今未戒烟。近2年来几乎天天去邻居家打麻将。食欲减退,较前消瘦。排便与排尿正常。活动后胸闷,易疲劳,生活能完全自理。外向型性格,常常固执己见。父亲于20年前因“慢性肺病”去世,现与75岁母亲、妻子和儿子一起生活,两个女儿均是护士,已出嫁。查体:午后体温37.8,脉搏90次分,呼吸20次分,身高165cm,体重55kg。痰涂片阳性,胸部 X线检查发现右上肺野有一直径3 cm的空洞,洞壁较厚,外周有浸润病灶。梁先生听说确诊为继发型肺结核(空洞性),具有传染性,心情非常紧张,表示愿意住院治疗,希望尽快治愈。,任务1,您应该给梁先生提供哪些帮助?,提供良好的生活护理,指导休息与活动 多卧床休息至病情好转,每日睡眠不少于10小时,避免劳累和重体力劳动 指导合理膳食 提供高热量、高蛋白质、富含钙、维生素B、维生素C
5、与维生素D的饮食,并鼓励病人多饮水 增加舒适 注意室内通风、棉被勿太厚,及时用温毛巾帮助擦干身体和更换衣服、被单等 帮助戒烟 告知吸烟的危害,帮助其戒烟,预防传染,隔离:进行呼吸道隔离 病室消毒:定时开窗23次日,每次3060min;紫外线消毒12次日,每次30min;用含1.5有效氯的消毒剂喷洒地面每周1次,擦洗床头柜及窗台12次日,每日湿扫床1次。 个人卫生:告诉病人外出时戴口罩,严禁随地吐痰,不可面对他人打喷嚏或咳嗽;在咳嗽或打喷嚏时,用双层纸巾遮住口鼻,然后将纸放人污物袋中焚烧处理;有痰时,应把痰吐在卫生纸上或泡有消毒剂(如512的甲酚皂溶液,即Lysol)的有盖广口痰缸中,用过的卫生纸要焚烧掉,痰液要浸泡2小时以上再倒入下水道,痰缸用清水刷洗后放入含1.5有效氯的消毒剂50100m1并加盖备用,每日换痰缸12次。接触痰液后用流水清洗双手。 病人用过的器皿、用具的消毒:耐热物品用煮沸法,煮沸10min15min;被褥、书籍等在烈日下曝晒6h以上或用紫外线灯照射进行消毒;不宜加热消毒,又不宜照射消毒的,可用含1.5有效氯的消毒剂浸泡30min;玻璃或搪瓷杯亦可高压蒸气灭菌,1次日
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