机械通气撤机
39页1、机械通气与撤机机械通气生理目标:生理目标: 1.1.改善或维持动脉改善或维持动脉 氧合;氧合;2.2.支持肺疱通气;支持肺疱通气;3.3.维持或增加肺容维持或增加肺容 积;积;4.4.减少呼吸功;减少呼吸功;机械通气目标1、纠正低氧血症 2、纠正急性呼酸 3、缓解呼吸窘迫 4、防止和改善肺 不张 5、防止和改善呼 吸肌疲劳 6、保证镇静和肌 松剂使用的安全性 7、减少全身和心 肌氧耗 8、降低颅内压 9、促进胸壁的稳 定临床目标机械通气实施中遵循的原则1、个体化原则:不同疾病、不同个体、不同病程,机械 通气的设置应有所不同。 2、氧输送原则:机械通气的根本目的是保证全身氧输送 。过高的通气条件干扰循环,使心排血量降 低,因此,血流动力学监测及氧输送监测对 机械通气的危重病患者是非常必要的。机械通气实施中遵循的原则3、肺保护原则:机械通气不当可引起呼吸机相关性肺损伤,不但加重肺 损伤,而且可使正常肺组织损伤。不应把正常生理指标作 为机械通气的目标,如ARDS肺容积明显减少,应采取允 许性高碳酸血症的通气策略。 4、动态监测原则:机械通气过程中,应动态监测潮气量、 气道压力、呼吸频率、分钟
2、通气量、PEEP及内源性 PEEP等呼吸生理参数。气体陷闭或内源性PEEP导致的 动态肺过度充气常见于哮喘、慢支等气道阻塞患者。同时 应监测脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳等,确保机械通 气能够有效的改善通气和换气功能。 5、MODS防治原则:机械通气不当不但可加重肺损伤,而 且可引起或加重肺外的多器官功能衰竭(即MODS).机械通气指征与对器官功能影响呼吸生理指标临床指标1.经积极治疗病情仍然继续恶化;2.意识障碍;3.呼吸形式、呼吸节律异常,自主 呼吸微弱或消失;4.血气分析通气及氧合障碍充分吸 氧后PaO50mmhg5.动脉血二氧化碳分压进行性升高6.PH值动态下降;1.自主呼吸频率高于正常3倍或低于正常1/3 2.潮气量低于正常1/3; 3.生理死腔通气量/潮气量高于60% 4.肺活量低于10至15ml/kg; 5.PCO2高于50mmhg,并有继续升高趋势; 6.动脉氧分压低于正常1/3; 7.最大吸气负压低于25mmhg机械通气禁忌症v无绝对禁忌症v相对禁忌症:1.张力性气胸或气胸;v 2.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 ;v 3.伴有肺大疱的呼吸衰竭;v 4.严重心衰
3、继发性呼吸衰竭;对循环功能影响v胸腔内压力升高v 胸腔内压力升高 静脉回流减少 前负荷降低 心输出量降低血压降低;v肺血管阻力升高v肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心功能下 降对肾脏功能影响1.水钠潴留机械通气 静脉回减少 ADH增加 钠水重吸收2.肾脏灌注减少:机械通气 静脉回流减少 心排量降低 肾灌注减少肾功能不全或灌注减 少机械通气时加重肾 功能恶化机械通气对中枢神经影响v PCO220mmhgv机械通气 降低颅内压v过度通气 脑血流减少60%v 长时间脑血流持续降低 加重脑组织缺氧通气不足 PCO2升高 血管扩张血流增加脑肿胀 危重患者机械通气的基本步骤1.首先明确患者是否具有机械通气的指征 2.如有指征是否有机械通气的相对禁忌症并进行必要 处理 3.根据病情确定患者需要控制呼吸或是辅助呼吸 4.确定机械通气的每分通气量 5.根据预设的每分通气量和患者情况,设置呼吸频率 、潮气量和吸呼比(I:E)。部分呼吸机还需调整吸 气流速和气流模式。机械通气的基本步骤6.确定呼气末正压(PEEP)水平 7.调节触发灵敏度 8.确定吸入氧浓度(FiO2) 9.设定气道压力、每分通气量、吸入
4、氧浓度的 报警值 10.检查湿化器是否加水、是否打开,温度是否 适当 11.将呼吸机与模拟肺连接,检查呼吸机是否正 常工作,管道是否漏气。参数设置v潮气量:成人8-12ml/kgv呼吸频率:8-20次/分v吸呼比:1:2-1:1.5v吸入氧浓度:低于50至60%v触发灵敏度:压力触发-0.5至-1.5cmH2Ov 流量触发1至3L/分v呼气末正压:3至5cmH2O的PEEP机械通气模式的选择1、压力控制与容量控制:容量控制的局限性:a、恒速气流b、清醒患者常不耐受c、易导致气压伤压力控制:减速气流,较符合生理需要,可 减少气压伤,但潮气量不稳定。压力支持通气(PSV)v最重要的生理学特点是能较好的与患者的吸气流速 需要相配合,减少呼吸肌的用力v两个参数:触发灵敏度和压力支持水平v应用于撤机前的过渡阶段,选用时医生必须在床边 监测,主要监测两个指标:潮气量和呼吸频率v应用PSV通气方式的患者,其中枢呼吸驱动的兴奋 性应该是正常或偏高的。如果有严重的中枢性疾病 ,应避免使用PSV方式。呼气末正压(PEEP)v人为地使呼气末气道内压保持在高于大气压的水平 。v有助于防止肺泡陷闭的发生,增加功
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