临床流行病学-流感（流行性感冒）

1、流行性感冒,1,引 言,一种由不断变异的病毒导致的疾病 一种无国界的疾病 一种传染性强，传播速度快的疾病 一个极具破坏性的疾病,2,引 言,流行性感冒是一个古老的、第一个实行全球性监测的、病毒性急性呼吸道传染病。 今后相当长一段时期仍然无法完全控制它的传播和流行。 随着近年来禽流感疫情的爆发和蔓延，流行性感冒已越来越成为人们关注的焦点。,3,流感与普通感冒一样吗？,4,1.“西班牙流感”A(H1N1) 1918 -1919,五亿人感染 4000万-5000万人死亡,也被称作“西班牙女士” ，不过它并不是从西班牙起源的。 “西班牙流感”最早出现在美国堪萨斯州的芬斯顿军营。当时为第一次世界大战后期，1918年3月，这个军营的一位士兵感到发烧、嗓子疼和头疼，就去部队的医院看病，医生认为他患了普通的感冒。然而，接下来100多名士兵都出现了相似的症状。几天之后，这个军营里已经有了500名以上的“感冒”病人。随后，流感传到了西班牙，总共造成800万西班牙人死亡，甚至连西班牙国王都被感染，因而名为“西班牙流感”。该流感呈现出了一个相当奇怪的特征：死亡病例中几乎一半是年轻人和健康成年人。数月后，“西班

2、牙流感”在地球上销声匿迹了。不过，它给人类带来的损失却是难以估量的。,5,2.“亚洲流感”A(H2N2) 1957,1957年2月首发于我国贵州省西部 在7个月内席卷全球 发病率15%30% 死亡200万,这是第一波，病死率并不高。多数国家于19581959年出现了第二或第三个流行波。中国第二波发生于1957年12月至1958年4月，以农村为主，发病率高，症状重，部分地区病死率高，死者多为老年人和儿童。,6,3.“香港流感”A(H3N2) 1968-1969,世界范围内死亡人数超过100万,由于侵越战争，美国士兵将病毒传播至北美,7,4.“俄罗斯流感” A(H1N1) 1977年,又称为“红色流感”。主要侵袭25岁以下青少年, 该年龄组人群的罹患率最高，可达96%。从1977年起H1N1病毒与H3N2病毒一直共存。,8,5. 甲型H1N1流感 2009年,截至2010年3月31日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，其中境内感染12.6万例，境外输入1228例；已治愈12.2万例，在院治疗4859例，居家治疗46例，死亡病例800例。,除了第一次流感大流行，后

3、几次均首发于中国，因此，中国被认为是新型流感病毒的多发地，是世界流感监测的前哨，中国流感监测工作在全世界起着举足轻重的作用,9,10,11,一、流感病毒的基本结构,流感病毒属正粘病毒 科，是多形性有包膜病 毒，多为球形，直径80 120nm 病毒颗粒结构由外至 内分为三层，最外层有 两种表面抗原，血凝 素（HA）抗原和神经氨 酸酶（NA）抗原,血凝素（HA）,在感染细胞之间与细胞表面的病毒特异性受体结合 使病毒颗粒吸附于敏感细胞的表面，从而造成感染 刺激机体产生中和抗体，进而产生免疫保护作用,神经氨酸酶（NA),镶嵌在流感病毒双层类脂膜上的糖蛋白 能去除细胞膜表面糖蛋白末端的唾液酸，使病毒颗粒从感染细胞表面释放下来，导致病毒感染扩散。,二、流感病毒的分型,根据流感病毒抗原特异性及其基因特性的不同，分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型,甲型流感抗原性变异性最强，可引起季节性流行和世界性大流行；乙型流感变异性较弱，可引起中、小流行或局部暴发；丙型流感的抗原性比较稳定，多引起婴幼儿和成人的散发病例,三、流感病毒的抵抗力,对热敏感 100 1分钟即被灭活 冷冻干燥后可长期保存 -70 存活数年

4、 常用消毒剂易将其灭活 氧化剂、稀酸、漂白粉和碘剂 一般抗生素对流感病毒无效,四、流感病毒抗原变异,流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。 变异种类 抗原漂移 抗原转换 变异机理 基因突变 基因重配,抗原漂移（Antigenic Drift）,HA、NA氨基酸点突变，幅度小，属量变，与人群免疫力选择有关，引起周期性局部中、小规模流行。,抗原转换（Antigenic shift),HA、NA氨基酸变异幅度大，属质变，形成新亚型，人群缺少免疫力，引起世界性的大流行。,五、流感病毒免疫力,体液免疫 血凝素抗体（HA）-主要的保护性抗体，能结合并覆盖病毒的吸附位点，使病毒降低或失去吸附细胞的能力，因此能中和病毒。人感染病毒后4-7天在呼吸道分泌物和血清中即可检出，至少可维持2-3年。 神经氨酸酶抗体（NA）-不能中和病毒感染，但能抑制病毒从感染细胞表面释放，再感染其他细胞，减少病毒的增殖和扩散。 核蛋白抗体-没有保护作用，感染发病后一个月下降，新近感染的标志 细胞免疫-感染后2-3周，外周血出现细胞毒性T细胞介导的细胞毒

5、作用 局部免疫-病人在发病后4-7天，呼吸道分泌物中出现特异性中和抗体分泌性IgA，大约持续3个月，主要作用是在局部形成第一道防线，对预防流感有重要意义,22,典型流感起病急：潜伏期为数小时-4天，一般为1-2天；高热，体温可达39-40，伴畏寒，一般持续2-3天。 全身中毒症状重，如乏力、头痛、头晕、全身酸痛；持续时间长，体温正常后乏力等症状可持续1-2周。 呼吸道卡它症状轻微,24,一、传染源,病人和隐性感染者 病人是主要的传染源 自潜伏期末即可传染，病初23日传染性最强，排毒时间可长达病后7天。体温正常后很少带毒。 隐性感染者见于有部分免疫的人群 学龄儿童是使流感流行范围扩大的主要传染源,研究表明：排毒量和排毒时间与病情轻重呈正比关系，而且流感某些症状有利于病毒的排出和扩散。因此，重症病例的排毒量大、时间长、传染性强，作为传染源的意义最大。,轻症病人虽然排毒量小，时间短，但因其活动范围大，其传染源作用亦不能忽视，隐性感染者无临床症状，但仍能短期排毒，其活动不受限制，传染源作用不容忽视,一、传染源,动物传染源 动物流感与人类流感关系密切 某些禽流感病毒已跨越种属屏障引起人类感染 猪

6、可能是人流感病毒的一个贮存宿主，亦可能 成为人流感病毒与禽流感病毒重组的场所,1997年香港人禽流感H5N1疫情的传染源正是同期当地高致病性禽流感H5N1禽间疫情暴发的病死禽,二、传播途径,主要经空气飞沫传播 通过污染的食具、茶杯或玩具而传播,飞沫可落至周围人群的口腔、鼻腔或眼睛引起感染，其传染性可保持30分钟,三、人群易感性,人普遍易感，男女之间易感性没有差别 新生儿易感性高，感染后症状重，病死率高 老年人由于经历过各种亚型病毒的多次攻击，可能存在不同亚型间交叉免疫，但有慢性疾病的老年人感染后往往使病情加重，甚至导致死亡 各型流感病毒之间无交叉免疫，不同亚型间仅有部分交叉免疫,四、流行的影响因素,自然因素 温度和湿度 低温高湿条件下，一方面使排入外界的病毒存活期延长，感染人的机会增加；另一方面，在寒冷的刺激下，人的上呼吸道黏膜的抵抗力下降，因而有利于流感的流行 自然灾害 如洪灾、地震等发生时，灾民的生活条件恶化，抵抗力下降，也易导致流感的流行,四、流行的影响因素,社会因素 人口密度 居住环境 同其他呼吸道传染病一样，人口密度大、居住拥挤、增加了人与人之间接触的机会，使流感的传播易于实

7、现。从我国流感流行规律看，多数暴发发生在城市。当病毒抗原转变，新的亚型出现时，大流行的第一波也往往发生在城市，另外，人口流动、国际贸易和旅游业的发展也使流感病毒在全球范围传播成为可能。,31,一、流行概况,每隔1040年发生1次流感大流行，指出现了新的病毒亚型或以前流行亚型重新出现 发病率、病死率高；传染性强，潜伏期短 多数情况下，新的亚型出现以后，旧的亚型即不再在人群中流行 本世纪4次新亚型的出现有3次起源于我国,全球流感流行概况,最早的世界大流行发生在1580年 18-19世纪有7次世界性大流行 20世纪发生了3次世界大流行 2009年甲型H1N1流感大流行始于墨西哥,我国流感流行概况,1953-1999年，我国发生不同规模流感流行共17次 流行仍以甲型为主 新亚型出现后，人群普遍易感，波及范围广泛，发病率高，但各年龄组发病率不同 国内流行毒株与国外的基本一致,二、时间分布特征,季节性 在温带和寒温带地区，流行通常发生在冬春季，而在热带和亚热带地区，则更多是在夏季流行。大流行时，季节性不明显。 周期性 由于甲型流感病毒抗原的易变性，人类对流感免疫的不持久性及流感疫苗效果的有限性，致

8、甲型流感流行呈现周期性，一般34年一次小流行，1015年一次大流行。乙、丙型周期性不明显。,二、时间分布特征,长期变异 流感的长期变异主要表现在抗原的转变，其结果往往导致世界性大流行。 暴发 由于流感的传播途径容易实现，因此极易发生暴发。,三、人群分布特征,性别：无差异 年龄：以615岁为最高，一般流行时，年龄越大，发病率越低。但老年人、婴幼儿、慢性病患者、孕妇等高危人群的流感并发症发生率、住院率和死亡率最高。季节性流感期间，90%以上的死亡病例发生在体弱老年人中，而在大流行期间，重症和死亡病例常发生在低年龄组 职业：服务行业、学生和工人的发病率较高，一般居民及农民的发病率较低。,受人群免疫力及接触机会两因素的影响。,四、地区分布特征,流感在世界各地均可发生，但各地之间的发病率可有较大差异。这种地区分布的差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状况及防疫措施等有关。,四、地区分布特征,我国流感流行北方重于南方，一般是先城市后农村，先平原后山区，沿交通线路传播极为迅速。,40,全球应对流感大流行的准备,WHO 1999年首次发布流感大流行准备和应对计划希望通过引

9、导各国事先制定流感大流行准备计划，从而有效的应对突如其来的流感疫情，减少流感对人类造成的损失 随后修改发布WHO全球流感准备计划、流感大流行准备与应对、全社会参与的流感大流行准备等一系列的流感大流行应对和准备文件，现在很多国家已有大流行应对计划,中国,2005年制定应对流感大流行准备计划与应急预案,一、疫情监测,监测目的 了解、掌握我国流感活动状况及流行动态变化规律 掌握我国流感每年的流行株及其构成 分析我国流感代表株与WHO年度推荐的疫苗株的抗原相关性，评价疫苗效果 及时发现人禽流感疫情,全球流感监测和响应系统 GISRS WHO，1952年成立,6个流感参比和研究合作中心（WHO CC）-全球流感监测网络的领导者和核心，负责全球流感监测数据的汇总和疫情分析，流感和流感大流行疫苗株的推荐，以及为全球流感防控和流感大流行提供专家支持 4个基本管理实验室 106个国家的136个国家流感中心-是整个监测网络的组成者，在WHO统一协调和管理下收集本国的流感毒株和监测信息，并及时递交给WHO,中国,1957年成立国家流感中心（NIC） 1981年加入WHO全球监测网络 2000年起，在23个省份建立监测网络，开展流感监测工作 2009年，甲型H1N1流感期间，流感监测网络扩大至全部地级市和部分区县 2011年成为WHO任命的全球第5家，也是发展中国家首家流感参比和研究合作中心，近年来分别与美国疾病预防与控制中心（CDC）和日本国立感染症研究所（NIID）在流感监测工作方面进行合作交流,监测内容 流行病学监测 哨点监测-长期连续的监测门、急诊就诊的流感样病例数及占哨点医院就诊中人数百分比的动态变化，综合流感病毒实验室检测和分离情况，分析判断流感活动状况和流行趋势 暴发疫情监测-对一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，作为疑似流感暴发疫情报告并进行流行病学调查，分析流感造成的超额死亡、超额住院，以估计对社会造成的危害程度 病原学监测,病原学监测流程,临床标本采集,接种MDCK细胞,接种鸡胚,红细胞凝集试验,红细胞凝集抑制试验，鉴定病毒,送国家流感中心,以病毒核酸检测和蛋白质分析技术为主的分子生物学方法对监测流感病毒的变异及其起源分析有重要作用,二、管理传染源,早发现，早诊断、早报告，早隔离，早治疗隔离1周或至主要症状消失,

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