临床流行病学-病例对照研究

1、病例对照研究,Case-control Study,2,流行病学 研究方法,描述性研究,分析性研究,实验性研究,现况研究 生态学研究 筛检,病例对照研究 队列研究,临床试验 现场试验 社区试验,2,3,伦敦20所医院 肺癌病例709例 非肺癌病例709例 调查发病前的吸烟情况,英国Doll&Hill从1948年开始进行吸烟与肺癌关系研究,4,初步研究结果,肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组,5,肺癌病人在病前大量吸烟者比例显著多于对照组,初步研究结果,结论：吸烟可能是肺癌的病因,6,7,阐述病例对照研究的概念、特点和用途 描述实施步骤和方法 阐述OR的概念、计算及其意义 归纳常见偏倚及其控制措施,教学目的和要求,7,一、概 述,病例对照研究 以患肺癌的病人作为病例 以不患肺癌个体作为对照,8,病例对照研究 以患肺癌的病人作为病例 以不患肺癌的个体作为对照 调查发病前的吸烟情况 两组吸烟水平存在显著差异 吸烟与肺癌之间存在关联,9,病例对照研究（case-control study） 以现在患有某疾病的病人作为病例 以不患有该病的个体作为对照 调查发病前对某个因素的暴露情况 若两组暴露

2、水平有差异，则暴露因素与疾病之间存在着统计学上的关联,基本概念,10,暴 露,有害的、有益的,11,接触过某些物质 具备某些特征 处于某种状态,病例对照研究基本原理,目标人群,发病前,12,13,二、特 点,在疾病发生后进行 研究对象按发病与否分组 暴露情况通过回忆获得 由果到因，回顾性方向 不能确实证明其因果关系 特别适用罕见病,14,三、用 途,1.初步检验某个或某几个病因假说 2.广泛探索疾病可疑的危险因素,15,四、研究步骤,制定研究计划,提出假设,制定研究计划,调查因素,调查表设计,研究对象,调查,资料整理与分析方法,16,17,四、研究步骤,制定研究计划,提出假设,研究报告,调查,数据整理、分析,18,五、病例与对照的选择,19,（一）病例的选择,1. 病例诊断可靠 金标准 国际、国内统一的诊断标准 自订标准，宽严适度 2. 被选病例必须有暴露于调查因素的可能性 口服避孕药与心肌梗死关系 3. 尽量选择新确诊的病例 新发病例 现患病例 死亡病例,20,一所或几所医院 社区人群,4. 病例来源,21,（二）对照选择,不患所研究疾病的病人 健康人,对照病例所患疾病与所研究疾病不

3、能有共同病因,研究吸烟与肺癌关系，不能选以下哪些患者作为对照？ 慢性阻塞性肺疾患者 肺结核 肝炎,23,同一所或几所医院中诊断的其他病例 病例的配偶、亲属、同事、同学等 总体或抽样人群中所有非病例或健康人群 同时设多组对照,对照来源,24,例. 探讨西安市居民食管癌危险因素,研究对象如何选择？ 病例组的选择： 病例的诊断标准 病例的其他特征 来源 对照组的选择： 选择的条件 来源,25,病例的诊断标准：组织病理学检查 病例为研究期间2所医院中食管癌诊断明确、西安市居住15 年以上、未经化疗和放疗的连续住院病例。 对照1为同期就诊或住院的未患肿瘤及未患与调查因素相关疾病的患者，年龄4565岁。 对照2为病例同社区居住未患肿瘤及未患与调查因素相关疾病的普通人群，年龄4565岁。,26,（二）病例与对照的比较方法,成组（组间）比较,匹配，配比（matching）,27,频数匹配 (frequency matching),1：1.5: 2 比例一致,28,1:1个体匹配 (individual matching),某些 特征,配对 (pair matching),29,1:R个体匹配 (ind

4、ividual matching),某些 特征,1:2, 1:4,30,匹配目的 提高研究效率 控制混杂因素、排除干扰,匹配过度（overmatching） 如果把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失一些信息，增加工作的难度，结果反而会降低研究效率。,不能滥用匹配！,31,研究因素与疾病因果链上的中间变量不应匹配,?,32,六、样本含量估计,样本大小影响因素 研究因素在对照组中的暴露率P0 预期的该因素引起的相对危险度RR或暴露的比值比OR 显著性水平: 0.01 0.05 把握度1- : 0.1 0.2,33,公式计算 查表法 统计软件,估计方法,34,估计的样本含量并非绝对精确的数值，仅供参考 样本量不是越大越好，过大会增加负担、费用 病例组和对照组样本量相等时效率最高,35,七、资料来源与收集方法,资料来源 医疗记录；登记报告资料；职业史记录 询问调查；通讯调查；飞行员体检、健康保健登记,36,2.询问调查 主要通过填写调查表形式实现 调查表设计时的注意事项 项目要全而精，必要项目不能遗漏； 项目内容明确，只含一个意思； 调查因素要有明确的量的标准； 问

5、题要易懂，口语化； 提问与回答方式要用封闭式，“是”与“否” 涉及个人生活的敏感问题应放在调查表最后，如工资、私生活等 调查表拟订后，要预调查，反复修改后定稿。,37,吸烟调查表,1.你现在是否吸烟 是 否 2.如果吸烟，现在每天吸多少？ 偶吸1支，不是每天吸 经常吸 1-9支/日 年 10-19支/日 年 20-29支/日 年 3.你如果吸烟，你开始吸烟时 岁 4.过去是否吸烟 是 否,38,5.回忆你过去吸烟情况 有 年是偶然吸 有 年是经常吸 1-9支/日 年 10-19支/日 年 20-29支/日 年 30-39支/日 年 40支/日 年 你总共吸烟年数 年 6.如果你已戒烟,哪一年开始戒烟,至今已有 年 其他，如吸烟深浅、吸烟种类，烟叶、烟丝量如何计算，也要明确规定，记入表中。,39,八、资料整理与分析,暴露 因素,患病 情况,混杂 因素,研究 资料,基本分析步骤,40,均衡性检验,Doll and Hill, 1950,41,如果病例组和对照组的性别比例不均衡，将会对研究结果产生什么影响,42,43,病例与对照的比较方法,匹配（配比）,成组比较,44,（一）成组资料,（1）

6、资料整理成四格表形式,高血压与冠心病关系的研究,45,（2）分析暴露与疾病间的关联，计算2,病例组与对照组的暴露率有无差异,P0.01, 可以认为高血压与冠心病的发生有关联,高血压与冠心病的关系研究,46,（3）计算OR（比值比） 病例组与对照组的暴露比值之比,47,OR值意义,暴露某因素者患病的危险性是未暴露者的若干倍,48,既往有高血压史者患冠心病的危险性 是无此病史者的4.98倍,高血压与冠心病关系的研究,（4）OR可信限（OR95CI）,49,ORL=3.33 ORu=7.68 说明OR值有统计学意义,若可信限包括了无效值(OR=1)，说明联系无显著性 范围宽说明随机变异程度大，估计值不稳定。,O,50,吸烟与肺癌的剂量效应关系,趋势2 =43.1， df=3， P0.001,（5）剂量效应关系,吸烟与肺癌之间存在明显的剂量效应关系，随着吸烟量的增大吸烟者患肺癌的相对危险性增大。,51,1：1配对病例对照资料归纳（对子数）,（二）匹配资料,52,吸烟与冠心病关系的研究（1:1配对）,53,九、偏倚及其控制,选择偏倚 (selection bias) 信息偏倚 (informat

7、ion bias) 混杂偏倚 (confounding bias),54,1.选择偏倚 (selection bias) 选择研究对象不能代表总体产生的误差。 入院率偏倚（Berkson偏倚）： 不同病种或同一病种在不同医院病人入院率不同 控制：多医院、多科室选择研究对象 现患病例新病例偏倚(Neyman偏倚)： 死亡病例、症状轻的痊愈病例没有调查 控制：选新病例,55,2.信息偏倚 (information bias) 测量暴露与结局的方法有缺陷，难以避免。 错分偏倚-诊断标准不明确, 不敏感，不特异 控制：金标准诊断 回忆偏倚-记忆力或对事物刺激程度不同 控制：新病例 测量偏倚-调查方法、标准不统一，仪器不标准化 控制：调查员培训，仪器标准化,56,3.混杂偏倚 (confounding bias) 混杂因素既与研究疾病有关，又与研究因素有关的第三变量。由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系。年龄、性别是最常见的混杂因素。,年龄,控制方法,57,研究设计阶段 随机化、限制、匹配 资料分析阶段 分层分析、多因素分析,混杂因素的特点: 混杂因素是疾病的一个病因或与

8、疾病密切相关的因素 混杂因素与被研究因素的暴露率密切相关 分布不均衡,58,十、优缺点,优点： 1. 所需样本量小，病例容易找到，因此工作量小，所需人力物力少，易进行，出结果快 2. 尤其适合一病多因的研究 3. 适合于病因复杂、发病率低，潜伏期长的疾病研究 缺点： 1. 回忆偏倚难以避免 2. 不能计算暴露与无暴露人群的发病率、只能推算粗RR 3. 不能判定因果关联,59,项目 现况研究 病例对照研究 队列研究 研究方式 横断面 由果推因 由因及果 研究对象 一般人群或样本 病例与对照 未患该病人群 分组标志 不分组 患病与否 暴露与否 样本大小 大 小 较大 观测指标 患病率 暴露比 发病或死亡率 联系强度 OR RR 论证强度 较低 一般 较好 主要偏倚 无应答 信息偏倚 失访 效率 时间短工作量大 省时省力易实施 费时费力 应用特点 描述分布 一病多因 一因多病 适用病种 常见病 常见病或罕见病 常见病,三种研究方法的比较,60,小 结,1.病例对照研究基本原理 2.研究步骤：研究对象选择；配比含义与用途；样本含量的估计，调查方法与调查表的拟订；均衡性检验；统计学处理方法；优势比含义及其流行病学意义；偏倚种类及控制方法 3.病例对照研究优缺点,

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