临床营养学-肠内营养治疗（2）

1、1,肠内营养制剂选择,20世纪80年代对肠道功能的新认识,这一发现，使人们对肠道功能的认识有了一个很大的转变，不再认为肠道仅有消化、吸收营养的功能，还具有屏障、免疫内分泌功能，并且在危重病人，免疫与屏障功能较消化、吸收营养功能更为重要,20世纪80年代对肠道功能的新认识,Wilmore称“肠道是机体应激时的中心器官之一” McFie更称“胃肠道是多器官功能障碍的发动机” 一反以往认为应激时肠道是处于静息状态的观点，保护胃肠功能，维护肠屏障功能成为危重病人治疗的重要措施之一,4,营养支持途径“金标准”的改变,当病人需要营养支持时，首选静脉营养,20世纪70年代,20世纪80年代,20世纪90年代,目 前,当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养,当肠道有功能，且能安全使用时，使用它,应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠 外营养联合应用,6,定 义,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）：经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法 肠内营养制剂：只能通过胃肠道提供营养素,种类繁多的肠内营养制剂,7,肠内营养制剂分类,8,要素型制剂 1,非要素型

2、制剂2,组件型制剂,水解蛋白为氮源 氨基酸为氮源,匀浆膳 整蛋白为氮源,蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件,特殊应用制剂,婴儿营养制剂 肝衰竭用制剂 肾衰竭用制剂 肺病用制剂 创伤用制剂,分类及其特点,10,（一）要素型肠内营养制剂,源于1957年开发的宇航员肠内营养制剂 以游离氨基酸或蛋白质水解物、短肽为氮源，以不需要消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，配以矿物质、维生素及微量元素而组成的完全制剂,11,要素制剂的基本成分,12,要素型肠内营养制剂的特点,营养全面 当提供20003000kcal的能量时，制剂中的各营养素可以满足DRIs的需要 无需消化直接或接近直接吸收 小肠粘膜可以直接吸收氨基酸、二肽和三肽，无需经过胃、胰腺、胆囊等的消化液的作用,13,成分明确 可以根据生理需要，增减某种或某些营养素，改变其比例，以达到治疗效果 不含残渣或极少残渣 不含膳食纤维，只有少量的内源性残渣进入大肠，使粪便量显著减少,14,不含乳糖 适用于乳糖不耐受者 适口性差 氨基酸和短肽有难闻的气味，口感不好 如果单/双糖过多，还会造成甜度过高，不利于长期服用,管喂效果较好！,适用于

3、胃肠道功能有部分损伤，不能正常进食以满足机体营养需求的病人 如胰腺炎、炎性肠道疾病、肠瘘、短肠综合征、放射性肠炎、各种危重病人，营养不良病人的术前喂养，肠道准备等,16,常见的商品营养制剂,小百肽 百普素 百普力 力衡全 立适康（短肽）,17,小百肽 Peptamen,短肽 蛋白质12.0 脂肪34.5 碳水化合物52.8 无乳糖,18,百普素 Pepti-2000,氮源：100优质酪蛋白，85为短肽，15游离氨基酸，提供16%能量 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖，提供75%能量,19,（二）非要素型肠内营养制剂,以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗（300400mOsm/L），口感较好，适于口服，也可管饲 使用方便，耐受性强等优点 适用于胃肠功能正常的病人,20,匀浆制剂 采用天然食物经高速捣碎并搅拌后制成 其成分需经胃肠道消化后才能被人体吸收和利用，残渣量较大 适用于肠道功能较好的患者,21,（1）商品匀浆制剂 无菌 成分明确 均质液体，可通过细孔管喂养 营养成分不易调整,立适康匀浆,依据中国DRIs标准，用天然食物加工成的均衡全营养产品 特点： 营养素含量明确 富含

4、优质蛋白 特别添加MCT和Gln 商品化匀浆制剂代替传统手工配制,22,能量分布（4.29kcal/g）： 蛋白质 17% 脂 肪 25% 碳水化合物 58% 配料： 麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、MCT,23,立适康匀浆（纤维型）,特点： 均衡、全营养匀浆配方 高蛋白含量 添加Gln 高膳食纤维含量 添加三价铬、硒、锌等微量元素,24,能量分布（4kcal/g）： 蛋白质 20% 脂 肪 25% 碳水化合物 55% 配料： 麦芽糊精、米粉、奶粉、大豆粉、植脂末、全蛋粉、低聚异麦芽糖、燕麦、魔芋精粉、胡萝卜、番茄、菠菜、Gln、木糖醇、MCT、葡萄糖酸锌、烟酸铬等,25,26,（2）自制制剂 三大营养素及液体量明确 可根据实际情况调整营养成分 价格较低 制备方便、灵活 维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大 固体成分易于沉降，粘度较高，不易通过细孔径喂养管,27,不含乳糖配方 氮源：可溶酪蛋白、大豆蛋白分离物或鸡蛋清固体 适用于对乳糖不耐受的患者,28,安素 ENSURE,蛋白质14.0 脂肪31.5 CHO 54.5 不含乳糖 无膳食纤维

5、几乎不含胆固醇 低渗透压和低肾溶质负荷 低电解质,29,瑞素 Fresubin,正常人普通饮食成分相类似 蛋白质15% 脂肪30% 碳水合物 55% 不含膳食纤维 MCT：1.2g/100ml,30,热量密度：1.0kcal/ml 渗透压：250mOsm/L,31,瑞高 Fresubin 750 MCT,蛋白质 20 脂肪 35 碳水化合物 45 MCT：3.3g/100ml 能量密度：1.5kcal/ml 渗透压：300mOsm/L,32,适用于需高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液体入量受限的病人 代谢应激病人，特别是烧伤病人 心功能不全病人的营养治疗 持续性腹膜透析病人 粘稠物阻塞症（胰纤维性囊肿病）,33,（3）含膳食纤维配方 种类： 添加水果、蔬菜的匀浆制剂 以大豆多糖纤维 使用病人： 葡萄糖不耐受 肾功能衰竭 结肠疾病 便秘或腹泻 需采用口径较大的输注管,短链脂脉酸,结肠黏膜,减少不合理抗生素的使用 (主要在肠道排泄的抗生素),可溶性纤维,提供肠道益生菌,膳食纤维的作用,35,纽纤素,蛋白质16.0 脂肪34.2 碳水化合物49.8 膳食纤维：2.26g/100ml 不含乳

6、糖,36,能全力,热量密度：0.75kcal/ml 膳食纤维：1.1g/100ml 渗 透 压：188mOsm/L 肾溶质负荷：248mOsm/L pH值：6.46.8,37,适用于： 早期肠内营养及肠内营养起始期 从肠外营养转为肠内营养 胃肠道耐受性较差的病人，如严重营养不良，肿瘤恶液质状态等 能量消耗较低的病人 老年病人,38,能全力,热量密度：1.5kcal/ml 膳食纤维：2.2g/100ml 渗 透 压：300mOsm/L 肾溶质负荷：500mOsm/L pH值：6.46.8,39,适用于： 液体摄入量受限的病人 心肺功能不全 肾功能不全 脑外伤、脑水肿 处于高代谢状态的病人 重度感染 创伤及烧伤等应激状况,40,瑞能 Supportan,适用于癌症患者 高脂肪、高能量、低碳水化合物 蛋白质18% 脂肪50% 碳水化合物32%,41,膳食纤维：1.3g/100ml 热量密度：1.3kcal/ml 渗透压 330390mOsm/L 香草味、水果味、蔬菜味、淡谷味,42,（三）组件制剂,营养素组件（nutrient module），也称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内

7、营养制剂 可以用两种或两种以上的组件构成组件配方,43,蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素组件 矿物质组件,44,1. 蛋白质组件 氮源：氨基酸化合物、蛋白质水解物或高生物价整蛋白（牛奶、酪蛋白、乳清蛋白、大豆蛋白游离物等） 适用于创（烧）伤、大手术等需要增加蛋白质摄入的病人，也可用于肾功能衰竭或肝性脑病需限制蛋白质的病人,45,加营素蛋白粉,配料：乳清蛋白和大豆磷脂 蛋白质 75.8 CHO 10.2 脂肪 9.1,立适康乳清蛋白粉,特点： 优质乳清蛋白：82 低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐 富含支链氨基酸、免疫球蛋白及乳铁蛋白 极易消化吸收，BV高达 104 口味佳可可味,46,47,2. 脂肪组件 原料：长链甘油三酯（LCT）和中链甘油三酯（MCT） MCT特点 MCT实用人群 使用MCT应注意的问题,48,MCT 特点,产热系数8.4kcal/g，不含必需脂肪酸，熔点低、分子量小、溶解度高、水解更快更完全 不经过淋巴系统，直接由门静脉系统进入肝脏 其通过线粒体膜进入基质时不需要肉毒碱（carnitine）参与,49,MCT 适用人群,主要用于脂肪吸收不良的患者 其中包括淋巴

8、系统异常及乳糜微粒合成障碍的患者,50,使用MCT 应注意问题,生酮作用远强于LCT，不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人 使用MCT一周以上，应补充LCT，以使亚油酸比例达到34,51,3. 糖类组件 原料： 单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖 双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖 低聚糖：糊精、葡萄糖低聚糖、麦芽三糖、麦芽糊精 多糖：淀粉、糖原,52,以葡萄糖当量或转化率（dextrose equivalent，DE）表示水解程度 DE越高，其甜度和渗透压就越高 葡萄糖的DE为100，液体玉米糖浆的DE为3660，固体玉米糖浆的DE20，麦芽糊精为1020,53,（四）特殊应用制剂,婴儿用制剂 糖尿病专用制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肺病专用制剂 创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷用制剂,54,糖尿病专用制剂 膳食纤维 低GI,55,益力佳 Glucerna,蛋白质16.7 脂肪49 CHO34.3 富含MUFA 低电解质 膳食纤维：1.4g/100ml 渗透压：355mOsm/kgH2O,56,益力佳 Glucerna SR,蛋白质 20 脂肪 32.6 CHO 47.5 富含MUFA 低电解质

9、膳食纤维：0.76g/100ml果糖低聚糖、大豆多糖,57,肺病专用制剂 特点： 脂肪含量较高，产热比例达到4155 糖类含量低，产热比例降至2739，以降低CO2的产生 蛋白质含量足以维持瘦体组织，并满足合成代谢的需要 热量密度达到1.5kcal/ml，以限制液体的摄入,58,益菲佳 Pulmocare,蛋白质16.7 脂肪55.1 CHO 28.2 MCT占（脂肪）20 不含乳糖,59,热量密度：1.5kcal/ml 渗透压：475 mOsm/kg H2O 肾溶质负荷：505.7mOsm/L 呼吸商：0.80,60,谷氨酰胺,改善氮平衡 提供肠道粘膜细胞的能量 提高免疫活性 降低感染的发生率,61,精氨酸,提高氮的固留 较早地恢复氮平衡 提高免疫功能的指标 增加细胞增值和活性 增加胶原蛋白的沉积 促进伤口愈合 提高患者生存率,62,先天性氨基酸代谢缺陷用制剂 苯丙酮尿症（Phenylketonuria，PKU） 因肝脏缺乏苯丙氨酸羟化酶，不使苯丙氨酸转化为酪氨酸，以至大量的苯丙酮酸、苯乙酸及苯乳酸从尿中排出 在婴儿出生后3个月内就应该应用无苯丙氨酸的制剂,63,能全特 XP-1 XP Analog,不含苯丙氨酸 苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白质的组成与母乳相似 适用于0-12个月 PKU患儿 15g粉剂100ml水 热量密度：0.72kcal/ml,64,能全特XP-2 P-AM Universual,不含苯丙氨酸 高蛋白，不含脂肪和碳水化合物的配方 适用于1岁以上 PKU患儿 维生素、矿物质和微量元素能符合人体的需要,三、肠内营养制剂的评价,66,能量密度 能量密度决定能量摄入，与其它营养素也有关，与制剂的水分含量成反比，故对高应激患者应采用高能量密度的制剂时，应额外补充水分，以防脱水 1.0kcal/ml、 1.5kcal/ml、2.0kcal/ml,67,蛋白质含量 蛋白质含量以蛋白质产热量占总热量百分率表示 高氮制剂的蛋白质热量大于20，标准制剂的蛋白质热量低于20,68,蛋白质来源 整蛋白 蛋白质水解物 氨基酸 以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能完好的病人,69,投给途径 商品肠内营养制剂，有的适用于管喂或口服 有的因以氨基酸和蛋白质水解物为氮源，口味不佳，仅可用于管喂 若在其中加入香料或改变其性状（制成胶冻状

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