外科学-第七十章 非化脓性关节炎-第七十一章 骨肿瘤

1、第七十章,非化脓性关节炎,第一节,第二节 强直性脊柱炎,骨关节炎,第三节 类风湿关节炎,重点难点,骨关节炎的临床表现和治疗,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,骨关节炎,第一节,一、骨关节炎定义,骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。 疾病累及关节软骨或整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜和关节周围肌肉。,骨关节炎分为原发性和继发性两类。 1.原发性 原发性OA发病原因不明，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。多见于50岁以上的中老年人。 2.继发性 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。如先天性髋关节脱位，关节内骨折，关节囊或韧带松弛引起关节不稳定等；关节畸形如膝内翻、膝外翻引起的关节力学改变，在原有病变基础上发生的骨关节炎。,二、分类,三、病理,（1）正常 （2）关节面软骨的早期退行性变（3）关节面软骨软化 （4）软骨下骨裸露 （5）磨损严重处关节软骨下骨质发生硬化,骨关节炎的关节软骨和其下的骨组织病理变化过程示意图,四、临床表现,（一）症状和体征 1.关节疼痛及压痛 2.关节僵硬 3.关节肿大

2、 4. 骨擦音（感） （二）实验室检查,（三）X线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体。严重者出现关节畸形，如膝内翻,膝关节骨关节炎示意图及X线表现,五、治疗,（一）非药物治疗 对于症状不重的OA首选非药物治疗，减轻疼痛、改善功能，使其能够很好地认识疾病的性质和预后。 1.物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。 2.行动支持：主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。 3.改变负重力线：根据OA所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋以平衡各关节面的负荷。,（二）药物治疗 如非药物治疗无效，可根据关节疼痛情况选择药物治疗。 1.局部药物治疗：首先可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂等局部外用药。可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。 2.全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。非甾体消炎镇痛药物及软骨保护剂，包括西乐葆、安康信、双醋瑞因、氨基葡萄

3、糖等可以缓解疼痛。部分药物如维骨力、硫酸软骨素可参与软骨代谢，延缓软骨退变。 3.关节腔药物注射：注射透明质酸钠可起到润滑关节，保护关节软骨和缓解疼痛的作用。若长期使用糖皮质激素，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用。,（三）手术疗法 OA外科治疗的目的在于： （1）消除疼痛 （2）矫正畸形 （3） 改善关节功能 外科治疗的方法主要有： 游离体摘除术； 通过关节镜行关节清理术； 截骨术； 关节融合术和关节置换术等。晚期出现膝内翻畸形和持续性疼痛，可行全膝关节表面置换术。髋关节骨关节炎晚期可依年龄、职业及生活习惯等可选用人工全髋关节置换术。,双膝关节骨关节炎，全膝关节表面置换,髋关节骨关节炎晚期，人工全髋关节置换,强直性脊柱炎,第二节,本病好发于1630岁的青、壮年，男性占90%，有明显的家族遗传史。早期主要表现下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。半数患者以下肢大关节如髋、膝、踝关节炎症为首发症状，常为非对称性，反复发作与缓解。 晚期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形，严重者可强直

4、大于90屈曲位，不能平视，视野仅限于足下。胸椎呈后凸，骨性强直而头部前伸畸形。若髋关节受累则呈摇摆步态。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病，容易累及神经根而发生上肢瘫痪、呼吸困难，预后较差。,一、临床表现,早期骶髂关节骨质疏松，关节边缘呈虫蛀状改变，间隙不规则增宽，软骨下骨有硬化致密改变；以后关节面渐趋模糊，间隙逐渐变窄，直至双侧骶骼关节完全融合。椎间小关节出现类似变化，形成广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱” 。病变晚期累及髋关节呈骨性强直。,二、X线表现,强直性脊柱炎驼背畸形示意图,MRI骨化性骨桥表现为竹节样脊柱,髋关节呈骨性强直,1.修订的纽约标准（1984年）：下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级。如果患者具备并分别附加条中的任何1条可确诊为强直性脊柱炎。 2.欧洲脊柱关节病研究组标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的

5、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱末端病；骶髂关节炎。,三、诊断标准,治疗的目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛时可给予非甾体类抗炎药。症状缓解后，鼓励患者行脊柱功能锻炼，保持适当姿势，防止驼背。有严重驼背而影响生活时，可行腰椎截骨矫形。髋关节强直者可行全髋关节置换术。,四、治疗,类风湿关节炎,第三节,类风湿关节炎又称类风湿，是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。,一、概述,基本病理变化是关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜充血、水肿，单核细胞、淋巴细胞浸润；滑膜边缘部分增生形成肉芽组织血管翳，并逐渐覆盖于关节软骨表面，软骨下骨，使骨小梁减少，骨质疏松。后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，形成纤维性关节僵直，进一步发展为骨性强直。,二、病理,1.关节疼痛与压痛 绝大多数患者是以关节肿胀开始发病的。表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指间关节的梭形肿胀是类风湿患者的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。 2.关节肿胀 典型的表现为关节周

6、围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。反复发作后受累关节附近肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。 3.晨僵 是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。,三、症状和体征,手指的鹅颈畸形，掌指关节屈曲、近侧指间关节过伸、远侧指间关节屈曲,1.药物治疗 主要是非甾体类药物，其中昔布类消化道副作用较轻的消炎、解热、止痛剂。 2.手术治疗 早期可作受累关节滑膜切除术，以减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能；也可在关节镜下行关节清理、滑膜切除术；晚期可根据病情行人工关节置换术，这是最终的治疗手段。,四、治疗,1.骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。,2.类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）又称类风湿（RA），是一种病因尚未明了的以关节病变为主的非特异性炎症，属于自身免疫炎性疾病。 3.强直性脊柱炎（ankylosing spondy

7、litis，AS）主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎性疾病。,第七十一章,骨肿瘤,第一节 概 论,第二节 良性骨肿瘤,第三节 骨巨细胞瘤,第四节 原发性恶性骨肿瘤,第五节 转移性骨肿瘤,第六节 其他病损,重点难点,骨肿瘤的临床表现、良恶性骨肿瘤的典型临床特征和影像学鉴别要点；骨软骨瘤的临床表现、影像学特征和治疗；骨巨细胞瘤的临床表现、影像学特点和治疗原则；典型骨肉瘤的临床表现、影像学特征和治疗原则及保肢治疗适应症,骨肿瘤的外科分期和良、恶性骨肿瘤的治疗原则；骨样骨瘤的临床表现和治疗；典型软骨肉瘤的影像学特点和治疗原则；骨囊肿的临床表现和治疗原则,WHO骨肿瘤分类；软骨瘤的影像学特点和治疗；动脉瘤样骨囊肿的临床表现、影像学特征和治疗原则；骨纤维结构不良的影像学特征和手术方式；骨的浆细胞骨髓瘤临床表现、影像学特征和治疗,概 论,第一节,凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。,一、定义,原发性,继发性,转移性,1. 疼痛与压痛 2. 局部肿块和肿块 3. 功能障碍和压

8、迫症状 4. 病理性骨折,二、临床表现,三、诊断,骨肿瘤的诊断强调必须临床、影像学和病理学相结合,1.影像学检查,X线检查,CT和MRI检查,ECT检查,DSA检查,其他,2.病理学检查与生化测定,是骨肿瘤确诊的唯一可靠检查 分为穿刺活检和切开活检,病理组织学检查,生化测定,碱性磷酸酶反映成骨活动 广泛骨质破坏血钙可升高,四、外科分期,骨肿瘤分期,五、治疗,1. 外科治疗 良性骨肿瘤：刮除植骨术外生性骨肿瘤切除 恶性骨肿瘤：保肢治疗 截肢术 2. 化学治疗 新辅助化疗概念的形成及其法则的应用，大大提高了恶性骨肿瘤病人的生存率和保肢率 3. 放射疗法 可强有力地影响恶性肿瘤细胞的繁殖能力。尤因肉瘤对放疗敏感，能有效控制局部病灶，可在化疗后或与化疗同时进行 4. 其他治疗 血管栓塞治疗。局部动脉内插管化疗辅以栓塞疗法或栓塞后辅以放疗，可得到更好的疗效,六、外科治疗,良性骨肿瘤的治疗依据,六、外科治疗,骨肿瘤的治疗应以外科分期为指导，手术治疗应按外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又可保全肢体。,骨肿瘤的手术方法,七、综合治疗,良性骨肿瘤,第二节,一种孤立性、圆形的、成骨性的良

9、性肿瘤 以疼痛为主，较少见 常发生于儿童和少年，好发部位以下肢长骨为主 病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，被反应骨包围，生长潜能有限，肿瘤直径很少超过1cm CT检查有助于发现瘤巢 临床表现：疼痛，有夜间痛，进行性加重，多数可服用阿司匹林止痛，并以此作为诊断依据 治疗：手术治疗，将瘤巢及其外围的骨组织彻底清除，可防止复发,一、骨样骨瘤,常见的软骨源性肿瘤 多见于青少年，长骨干骺端 背向关节面生长的骨性突起 顶面有软骨帽，中间有髓腔 可发生恶性变 临床表现：长期无症状，无意中发现骨性包块而就诊 治疗：一般不需治疗,二、骨软骨瘤,一种松质骨的、透明软骨组织构成的、软骨源性的良性肿瘤 好发于手和足的管状骨 位于骨干中心者称为内生软骨瘤，较多见 偏心向外突出者称骨膜软骨瘤或外生性软骨瘤，较少见 多发性软骨瘤恶变多形成软骨肉瘤 临床表现：以无痛性肿胀和畸形为主 有时也以病理性骨折或偶然发现 治疗：以手术治疗为主。采用刮除或病段切除植骨术，预后好,三、软骨瘤,骨巨细胞瘤,第三节,交界性或行为不确定的肿瘤 好发年龄： 2040岁 好发部位： 长骨干骺端和椎体，特别是股骨远端和胫骨近端 临床表现：主要症状为疼痛和肿胀，与病情发展相关 临床检查：X线特征为骨端偏心性、溶骨性、囊性破坏，肥皂泡样改变 血管造影显示肿瘤血管丰富 治疗：属G0T0M0-1者，以手术治疗为主，采用切除术加灭活处理， 再植入自体或异体骨或骨水泥，但易复发 属G1-2T1-2M0者，采用广泛或根治切除，化疗无效,一、骨巨细胞瘤,骨巨细胞瘤,原发性恶性骨肿瘤,第四节,最常见的恶性骨肿瘤 好发于青少年 好发部位：股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端 梭形瘤体，累及骨膜，骨皮质及髓腔 切面呈鱼肉状，棕红或灰白色 临床表现：持续性局部疼痛，夜间尤重。局部肿块。局部皮温升高，静脉怒张 临床检查：X线： Codman三角或“日光射线”MRI：明确肿瘤的边界及侵袭范围 治疗：属G2T1-2M0 者，术前大剂量化疗，根据肿瘤浸润范围做根治性切除瘤段、植入假体的保肢手 术或截肢术，术后继续大剂量化疗,一、骨肉瘤,成软骨性的恶性肿瘤好发于青少年 特点是肿瘤细胞产生软骨，有透明软骨的分化，常出现粘液样变、钙化和骨化 好发于成人和老年人，男

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