外科学-第三十七章 结、直肠与肛管疾病-含案例分析

1、,第三十七章,结、直肠与肛管疾病,目录,第一节 解剖生理概要,第二节 结、直肠及肛管检查方法,第三节 乙状结肠扭转 第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗 第五节 肠息肉及肠息肉病,目录,第六节 结肠癌,第七节 直肠癌,第八节 直肠肛管先天性疾病 第九节 肛裂 第十节 直肠肛管周围脓肿,目录,第十一节 肛瘘,第十二节 痔,第十三节 直肠脱垂 第十四节 便秘的外科治疗,解剖生理概要,第一节,重点难点,熟悉,了解,掌握,结肠的辨认方法 齿状线上下结构的不同 直肠的毗邻关系,结直肠血管及淋巴回流,直肠肛管环的组成,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,成人结肠全长平均约150cm（120200cm）。包括升结肠、横结肠、降结肠和 乙状结肠，下接直肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带,（一）结肠,结肠解剖标志,外科学（第9版）,（一）结肠,一、结、直肠与肛管解剖,外科学（第9版）,（一）结肠,一、结、直肠与肛管解剖,结肠组织学结构,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,长约1215cm 以腹膜反折为界分为上段直肠和下段直肠 外科临床工作中亦有将直肠分为上、中、下段 （齿

2、状线上15cm、10cm、5cm） 解剖标志：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、 齿状线,直肠解剖结构,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,侧面观 直肠的位置,比邻关系 前有膀胱、前列腺或子宫和阴道 后有骶骨 两侧有支配性功能和排尿的神经及重要血管,直肠的位置,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,直肠系膜 是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、行成半圈1.52.0cm厚的结缔组织， 内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组 织，上自第3骶椎前方，下达盆膈,直肠系膜,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,（二）直肠 全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision， TME） 为当前直肠癌根治术金标 准,外科学（第9版）,（二）直肠,一、结、直肠与肛管解剖,直肠切除,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,（二）直肠 肛垫 位于直肠末端，在齿状线上1.5cm宽的环形海绵状组织带，是诱发排便的感觉中心。现 在认为，肛垫松弛下移是痔形成的基础,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,外科学肛管 解剖学肛管,解剖学肛

3、管1.52cm 外科学肛管34cm,肛管,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,齿状线 是直肠与肛管的交界线 齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都 不同，是重要的解剖学标志,齿状线,外科学（第9版）,（三）肛管,一、结、直肠与肛管解剖,齿状线的临床意义,齿线以上,黏膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿线以下 皮肤,直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,（四）直肠肛管肌 随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能 切断可致肛门失禁,肛直肠环,肛管外括约肌深部,肛管内括约肌,耻骨直肠肌,直肠纵肌,肛管外括约肌肌环,上环-外括约 肌深部，向上,中环-外括约肌 浅部，向后,下环-外括约肌 皮下部，向前,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,（五）直肠肛管周围间隙 肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙） 肛门周围间隙,肛管直肠

4、周围间隙（盆腔冠状面）,外科学（第9版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的动脉,外科学（第九版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的静脉,外科学（第9版）,（六）结肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,结肠的淋巴,外科学（第9版）,（七）直肠的血管、淋巴管和神经,一、结、直肠与肛管解剖,直肠的动脉,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,（七）直肠的血管、淋巴管和神经 直肠上静脉丛 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛 经髂静脉回流，位于齿状线下,直肠的静脉,外科学（第9版）,一、结、直肠与肛管解剖,上组,下组,向上肠系膜下动脉旁淋巴结 两侧直肠下动脉旁淋巴结盆腔侧壁的髂内淋巴结 向下髂内淋巴结,腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结,齿线,（七）直肠的血管、淋巴管和神经 肛管直肠淋巴引流 以齿线为界，分为上下两组,外科学（第9版）,二、结、直肠肛管的生理功能,右半结肠,吸收为主， 水分、无机 盐、气体、 少量糖 粪便呈液体、 半液体,左半结肠,储存为主 粪便呈半固 体、固体状,肛管直肠,控制排便; 直肠下端 （肛管以

5、上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位,结直肠粘膜、 肛腺 分泌黏液,结、直肠及肛管检查方法,第二节,重点难点,熟悉,了解,掌握,直肠指检步骤及注意事项,常见检查体位,常见辅助检查方法,外科学（第9版）,一、常见检查体位,左侧卧位临床最常用,肛门检查的时钟定位法,外科学（第9版）,二、肛门视诊,观察肛门处有无红肿、血、脓、粪便、黏液、瘘口、外痔、疣状物、溃疡、肿块及脱 垂等,肛门视诊,外科学（第9版）,二、肛门视诊,混合痔,肛裂,直肠脱垂,外科学（第9版）,三、直肠指检,是简单而重要的临床检查方法，对及早发现 肛管、直肠癌意义重大。距统计约70%的直 肠癌可以在直肠指诊时被发现，而85%的直 肠癌延误诊断病例是由于未作直肠指诊,直肠指检,外科学（第9版）,三、直肠指检 右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬 度及能否推动,外科学（第9版）,三、直肠指检 直肠前壁距肛缘45cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，

6、女性可扪及子宫颈，不要误诊为病 理性肿块 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查 抽出手指后，观察指套有无血迹或黏液 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查,外科学（第9版）,四、内镜检查,1. 肛门镜检查,常用肛门镜,外科学（第9版）,四、内镜检查,乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查,内镜下息肉切除,外科学（第9版）,五、影像学检查,X线检查,MRI,CT,直肠腔内超声,外科学（第9版）,六、结直肠肛管功能检查 直肠肛管压力测定 直肠感觉试验 模拟排便试验 盆底肌电图 排粪造影 结肠运输试验,乙状结肠扭转,第三节,重点难点,熟悉,了解,掌握,乙状结肠扭转典型影像征象,乙状结肠扭转临床表现,乙状结肠扭转发生机制及流行病特征,外科学（第9版）,乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%，多见于男性老年人，常有便秘习惯， 或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形,乙状结肠扭转,本章小结,结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即 结肠袋、肠脂垂和结肠带 齿状线为直肠与肛管分界线，上下胚胎来源不同，血管、神经及淋巴来

7、源不同 直肠前有膀胱、前列腺或子宫和阴道，后有骶骨，两侧有支配性功能和排尿的神 经及重要血管 肛管直肠环，有重要括约功能，切断可致肛门失禁,本章小结,根据检查目的选择不同的体位 直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大 直肠指诊应描述正常与非正常结构 内镜检查是诊断结直肠疾病的常用方法 其它检查方法还包括X线、CT、MR、腔内超声及功能检查,本章小结,乙状结肠是结肠扭转最常见的发生部位，多见于男性老年人 典型钡灌肠X线表现为尖端“鸟嘴”形,第三十七章,结直肠与肛管疾病,溃疡性结肠炎的外科治疗,第四节,重点难点,熟悉,了解,掌握,溃疡性结肠炎的外科治疗适应症,溃疡性结肠炎的常见手术方式,溃疡性结肠炎的发病机制及临床表现,外科学（第9版）,一、概述,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是发生在结、直肠黏膜层的一种弥漫性的炎症 性病变 与克罗恩病统称为炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD） 直肠和乙状结肠最常见 病变局限于黏膜层及黏膜下层，主要表现为血性腹泻、脓血便等,外科学（第9版）,二、外科适应症,溃疡性结

8、肠炎的外科指征：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓 皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考 虑手术治疗,外科学（第9版）,三、手术方式,1. 全结、直肠切除及回肠造口术 早在20世纪30年代便已采用 彻底切除了病变可能复发的部位 解除了癌变的危险 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准,外科学（第9版）,三、手术方式,2. 结肠切除、回直肠吻合术 在20世纪60年代采用 保留直肠、肛管功能，避免回肠造口 没有彻底切除疾病复发的部位 存在复发和癌变的危险,外科学（第9版）,三、手术方式,3. 结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥 除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术 切除了所有患病的黏膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保 留肛管括约肌,肠息肉及肠息肉病,第五节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肠息肉及肠息肉病的定义,息肉病理类型,常见的肠息肉病,外科学（第9版）,一、概述,肠

9、息肉（ intestinal polyps ）及肠息肉病（ intestinal polyposis ）是一类从黏膜表面突出到 肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉数目大于100枚则称为肠息肉病 分类： 腺瘤性息肉：包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤 炎性息肉：黏膜炎性增生或血吸虫卵性及良性淋巴样息肉 错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征（ Peutz-Jeghers syndrome ） 其他：化生性息肉及黏膜肥大赘生物,外科学（第9版）,二、肠息肉 肠息肉可发生在肠道的任何部位。单个或多发，大小可自直径数毫米到数厘米，多数无临 床症状,治疗：内镜下切除或手术,肠息肉,外科学（第9版）,三、肠息肉病,在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊临床表现，称为息肉病。常见的有： 色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome ）：青少年多见，常有家族史，可癌变， 多发性息肉可出现在全消化道，以小肠最多见，占64%。在口唇及其周围口腔黏膜、手掌、 足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑 家族性肠息肉病（familial intestinal polyposis） 又称家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP），与遗传因素有关，由5号染色体长臂上的 APC 基因突变 致病。其特点为

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