关于精神疾病常用表格

1、表格： 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 表 1-3 个人基本信息表 表 1-4 重性精神疾病患者个人信息补充表 表 1-5 病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表 表 1-6 重性精神疾病患者出院信息单 表 1-7 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 表 1-8 重性精神疾病患者随访服务记录表 表 1-9 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表 表 1-10重性精神疾病管理治疗项目免费药物治疗及住院补助 申请表 表 1-11 免费用药记录表 表 1-11 免费用药记录表（续） 表 1-12 实验室检查记录表 表 1-13 应急医疗处置知情同意书 表 1-14 重性精神疾病应急医疗处置记录单 表 1-15 非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表 附件 2 患者个案管理记录手册 附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表 表 3-1 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表 表 3-2 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表 表 3-3 重性精神疾病患者危险行为发生情况及解锁情况年度报 表 表

2、3-4 宁 夏 市 县（区）重性精神疾病管理治疗项目 年度进度报表 附件 4 重性精神疾病管理治疗工作任务完成情况月报表 附件 5 重性精神疾病管理治疗工作表格填报一览表 附件 6 全区重性精神疾病管理治疗工作组人员信息表 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居 委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论 何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提 供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下 情况： 1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有 2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有 3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别 大，等等） 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没有 5. 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有 6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有 7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在

3、议论他或者害他（比如给他下毒， 等等） 。 有 没有 8. 过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有 9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天 躺在床上。 有 没有 10.自杀，或者自残。 有 没有 11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有 注释： 1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医 生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含 义。 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一 步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索 调查登记表 。 填表机构名称： 填表人： 填表 时间： 年 月 日 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市） 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村） 编 号 姓名 (1) 性 别 (2) 年 龄 (3) 工作单位及职 业 (4) 家庭详细地址和电话 (5) 监护 人 姓名 (6) 与监 护人

4、关系 (7) 符合“线 索调查问 题清单” 第几条 (8) 诊断 (9) 精神科 执业医 师签名 及日期 (10) 诊断复 核 (11) 精神科 执业医 师签名 及日期 (12) 注：1.本表由社区卫生服务站和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊 断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的， 在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一 栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务站和乡镇卫生院。 填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓名：姓名： 编号编号- - 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说

5、 明的性别 出生 日期 身份证 号 工作单位 本人电 话 联系人姓 名 联系人 电话 常住类 型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程 度 1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中 5 高中/技校/中专 6 大 专 7 大学 8 大学以上 9 不详 职 业 1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状 况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费 用 支付方 式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药物过 敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 疾 病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传 染病 12

6、其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确 诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确 诊时间 年 月 既 往 史 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 重性精 神疾病 家族史 0 无 1 有 9 不详（两系三代家族史：指直系和旁系亲属， ） （外） 祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、 （外）孙子女、叔姑舅姨、半 同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。 遗传病 史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情 况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语 残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / / 注：1.此表为国家基本公共卫生服务规范城乡居民健康 档案管理服务规范附件 3；2.此表在社区卫生服务中心（站） 、乡 镇卫生院开展患者网络直报工作时，补充和完善患者缺漏信息时用。 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：姓名： 编号编号 监护人姓名 与患者关 系 监护人住址 监护人电 话 辖区村（居）委会联系 人、电话 知情

7、同意 1 同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 是否为 686 项目管理患 者 0 否 1 是 进入 686 项 目时间 年 月 日 初次发病时 间 年 月 日 既往主要症 状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 既往 治疗 情况 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情 况 诊断 确诊医院 确诊 日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇 祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的 意见(如果有 请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 注：此表为国家基本公共卫生服务规范之重性精神及患者管 理服务规范附表 1。

8、填表说明填表说明 1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个 人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更 时，要及时变更。 2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址 及可以随时联系的电话。 4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确， 可只填写到年份。 5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情 况，填写患者曾出现过的主要症状。 6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。 首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住 过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。 7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并 填写确诊医院名称和日期。 8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表 之时的情况，若未发生过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。 轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情， 例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的， 属于此类。 肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触 犯刑法 ，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤 的。 肇祸：是指患者的行为触犯了刑法 ，属于犯罪行为的。 9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、 铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。 10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。 11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗 机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无” 。

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