儿童慢性咳嗽的诊治指南ppt课件

1、.,儿童慢性咳嗽的诊治,.,儿童咳嗽的分类 -病程,急性咳嗽（acute cough）： 咳嗽持续时间2周 迁延性咳嗽（protracted acute cough ）： 咳嗽持续时间2-4周 慢性咳嗽（chronic cough）： 咳嗽持续时间4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽持续4周 目前急性呼吸道感染的病程大多持续1025天,.,儿童咳嗽的分类 -病因,特异性咳嗽 (specific cough): X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等 非特异性咳嗽 (non-specific cough)： 胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽” （简称慢性咳嗽）， 如： UACS、CVA、GERC、EB、AC等,.,儿童特异性咳嗽的病因提示,.,成人慢性咳嗽的病因学,慢性咳嗽 - PNDS （鼻后滴漏）（ UACS） - Asthma (哮喘) - GERD (胃食管反流) - EB（嗜酸细胞性支气管炎）,PAGE,.,我国儿童慢性咳嗽

2、的病因构成,中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92.,.,.,儿童慢性咳嗽病因-具有年龄特征,.,咳嗽变异性哮喘 Cough Variant Asthma,Desai D, Brightling C. Cough due to asthma,cough variant asthma and non-asthmatic eosinophilic bronchitis. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43(1):123-30.,咳嗽变异性哮喘(CVA) 哮喘的一种特殊类型 儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现 无明显喘息，气促 有气道高反应性,.,CVA的临床特征和诊断线索,持续咳嗽4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征） 支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解； 肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性； 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断； 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4项为诊断基本条件,.,

3、CVA患儿可进展为典型哮喘,Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9,75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年,.,CVA发展为典型哮喘的危险因素,痰中E0S数目 气道高反应性(AHR) 咳嗽持续时间越长 个人及家族变应性疾病史 早期激素治疗及疗程 ,Kim CK .Sputum eosinophilia in cough-variant asthma as a predictor of the subsequent development of classic asthma.Clin Exp Allergy. 2003 ;33(10):1409-14. Nakajima T ,et al . Characteristics of Patients with Chronic Cough who Developed Classic Asthma during the Course of Cough Variant Asthma: A Longitudinal Study.Respiration.

4、 2005 Aug,.,感染后咳嗽 Post-Infectious Cough,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107. 赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.,感染后咳嗽（PIC） 指上呼吸道感染急性症状后出现4周的咳嗽 除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是 引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因； 多见于3； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。,.,过敏性咳嗽 Allergic Cough, AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念； 咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性， 故激发试验阴性，支气管扩张剂无效; 雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数5次的最低激发 浓度来表示咳嗽的敏感性。,.,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,CVA,Classic Asthma,EB、CVA与典型哮喘,Eosinophilia,EB,Cough,.,异物吸入 Inhalation

5、 of Foreign Body,咳嗽是异物吸入后最常见症状; 其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息; 1-3岁为高发年龄; 有异物吸入和剧烈呛咳史; 胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊; 但10-15患儿胸片正常或无相应改变。 （位于气管内、小支气管以下或异物小）,.,药物诱发的咳嗽 Drug-Induced Cough,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 其他药物,机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关 通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重 停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失,肾上腺素能受体阻断剂-心得安,.,先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿，尤小于1岁以内 包括： 先天性气管食管瘘 先天性血管畸形压迫气管 喉气管支气管软化/狭窄 支气管肺囊肿 纤毛运动障碍 纵隔肿瘤 ,.,多发性抽动症 Tourettes syndrome, TS,学龄前/学龄期儿童居多； 表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等； 白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失； 部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸 肩、皱额等头面颈部怪异动作）。,.,心因性咳嗽,ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并

6、且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽 特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用E/B 临床特征和诊断线索 ： 1.年长儿多见； 2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失； 3.常伴有焦虑症状； 4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,.,儿童慢性咳嗽的诊断流程,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准,详细询问病史和体格检查,胸X线片和（或）肺通气功能检查,观察 随访,耳鼻咽喉科就诊,支气管 激发试验,诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、 咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行,感染后咳嗽,选择性检查,上气道咳嗽综合征,咳嗽变异性哮喘,有效,确诊,无效,治疗,有效,鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等,明确诊断与治疗,有明确病因线索,特异性咳嗽的鉴别诊断,未见异常,确诊,无效,.,儿童慢性咳嗽的处理原则,明确病因，针对病因进行治疗E/A 病因不明，进行经验性对症治疗 治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 镇咳药物不宜应用于婴儿 患儿父母的期望应该得到关注与重视 E/B 观察 (watch)、等待(w

7、ait)和随访(review),.,感染后咳嗽的治疗,对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者，应及早诊断，隔离，并予大环内酯类抗生素治疗； 除此以外，抗生素治疗无效，最理想治疗不得而知； 经验性治疗则可能是有益的 吸入异丙托溴铵B 吸入糖皮质激素E/B 口服糖皮质激素（短期）C 白三烯受体拮抗剂,Postinfectious Cough ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.CHEST 2006,29:138S146S,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.,.,诊断变应性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,间歇症状,持续症状,轻度 排序无先后 口服 H1抗组胺药 或鼻内 H1-抗组胺药 和 /或减充血剂 或白三烯受体抑制剂*,中重度 轻度 排序无先后 口服H1 抗组胺药 或鼻内H1-抗组胺药物 和 或减充血剂 或 鼻内糖皮质激素 或白三烯受体抑制剂*,中重度 依次为 鼻内糖皮质激素 H1 抗组胺药 或白三烯受体抑制剂*,应当避免接触变应原和刺激因素,如有

8、结膜炎增加: 口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水),考虑特异性免疫治疗,* 尤其是对哮喘患者,ARIA 2008,变应性鼻炎诊断与治疗,.,鼻-鼻窦炎治疗,全身用药： 抗生素（种类、疗程？） 抗组胺、抗白三烯 黏液裂解或促排剂（吉诺通 、沐舒坦等） 中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等） 局部用药： 减充血剂（短期、低浓度、体位） 鼻喷激素 鼻腔冲洗,.,哮喘教育、环境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,递增,递减,GINA2006哮喘分级治疗,.,糖皮质激素,以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性； 早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展； 美国胸科医师学会ACCP建议: 咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）。,Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129:1s292s.,.,糖皮质激素+支气管舒张剂,大多数

9、咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗,治疗时间不少于8周。 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,咳嗽的诊断与治疗. 中华结核和呼吸杂志, 2009,32:407-413,.,GERD的治疗,改变儿童生活习惯 抬高床头位 喂食较粘稠的食物 高蛋白低脂饮食，少零食，睡前23小时不进食 药物治疗 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑）,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,.,过敏性咳嗽和 嗜酸细胞性支气管炎的治疗,过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效， 而支气管舒张剂往往无效 EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素，或短期口服糖皮质激素 抗白三烯,.,儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点,慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能 单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞； 可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽A； 异丙嗪禁用于2岁以下儿童A； 使用苯海拉明无明显益处E/A。,.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗CVA的用法,治疗门诊5岁CVA患儿 0.51.0mg/次，2次/d 一般不少于68周,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,.,雾化吸入布地奈德混悬液 治疗PIC的用法,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.,推荐剂量为0.5-1mg/次 使用频次依病情而定 疗程为4-8周,.,在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：,1.Chu HW, Campbell JA, Harbeck RJ, et al. Effects of inhaled fluticasone on br

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