内科学课件-心律失常第 (1)工
心律失常 广西心血管病研究所 概述 一 定义 心脏活动中冲动的频率 节律 起源部位和传导速度与激动次序发生异常称心律失常 二 传导系统解剖 三 分类 两种分类方法按发生机理分 心电图分类 一 冲动形成异常1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2 异位心律 1 被动性异位心律 逸搏 房性 房室交界性 室性 逸搏心律 房性 房室交界性 室性 2 主动性异位心律 过早搏动 房性 房室交界性 室性 阵发性心动过速 房性 房室交界性 室性 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 二 冲动传导异常1 生理性 干扰及房室分离 2 病理性 1 窦房传导阻滞 2 房内传导阻滞 3 房室传导阻滞 4 室内传导阻滞 左 右束支及左束支分支传导阻滞 3 房室间冲动传导途径异常 预激综合征 临床分类 一 快速性心律失常 二 缓慢性心律失常 心律失常发生机制 一 冲动形成异常 1 自律性增高 心肌细胞均具有正常自律性 当心肌缺血 药物 电解质紊乱 儿茶酚胺 2 触发激动 指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动 受儿茶酚胺 电解质 高血Ca2 洋地黄中毒等影响 二 冲动传导异常 折返激动 折返环形成的基本条件 1 心脏有两条以上途径形成潜在闭合环 2 其中一条发生单向阻滞 3 另一条通道传导缓慢 使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性 4 原先阻滞的通道再次激动开通 形成折返环 诊断 1 一 病史 1 有心悸 胸闷史 2 诱因 3 频率 起止方式 4 后果 5 对药物 体位 呼吸和活动的反应 二 体检 1 心脏听诊 心率 心律 心音改变 2 脉搏与血压 3 颈静脉 波 4 颈动脉窦按摩试验 三 心电图 1 体表心电图 12导联分析P QRS关系2 食道心电图 更好显示P波 心房调搏亦可作诊断和治疗 SNRT SACT 3 动态心电图 24 48h记录 诊断 2 四 运动试验 增加诊断心律失常敏感性 五 心室晚电位 信号平均技术 AMI后VT者阳性率73 92 六 心内电生理 为有创检查 SSS AVB 快速性心律失常 评价及治疗 抗心律失常药物的合理应用 抗心律失常药分类 按vaughanwillams法 分四大类 类 阻断快速钠通道 分三个亚类 A类 减缓动作电位0相上升速度 延长动作电位时程 代表药物 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺等 B类 缩短动作电位时程 代表药物 美西律 苯妥英钠 利多卡因等 C类 减慢动作电位0相上升速度及传导 代表药物 氟卡尼 恩卡尼 普罗帕酮 莫雷本嗪等 抗心律失常药物的合理应用 类 阻断 肾上腺素能受体代表药物 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等 类 阻断钾通道与延长复极代表药物 胺碘酮 索他洛尔等 类 阻断钙通道代表药物 维拉帕米 地尔硫卓等 抗心律心失常药有抗心律失常及致心律失常的双重性 应掌握药物的适应证及剂量与不良反应 窦性心律失常 一 窦性心动过速 一 ECG 1 P波 aVF直立 aVR倒置 2 P R间期0 12 0 20s 3 HR 100次 分 特点 1 窦速时HR多在100 180次 分 甚至达200次 分 2 刺激迷走神经HR可逐渐减慢 停止刺激复原 二 临床意义 1 多见于正常人 激动 运动 刺激性食物 2 病理性 发热 甲亢 贫血 休克 心衰 药物等 3 处理 一般不用处理 去除病因 必要时用 阻滞剂 二 窦性心动过缓 一 ECG 1 P波 aVF直立 aVR倒置 2 P R间期0 12 0 20s 3 HR 60次 分 4 窦性心律不齐 P P间期之间差异 0 12s 二 临床意义 1 常见于健康人 睡眠状态 运动员等 2 病理性 SSS 颅内压增高 缺氧 低温 甲减 药物等 下壁心梗 3 处理 一般无需治疗 出现心排血量不足症状时 可提高心率 阿托品 麻黄素 异丙肾上腺素 起搏器 三 窦性停搏 窦性静止 一 ECG 1 长间期内无P波 2 P P间期无倍数关系 3 窦停后可出现逸搏或逸搏心律 二 临床意义 1 迷走神经张力增高 或颈动脉窦过敏 2 SSS 3 冠心病 颅内压增高 药物 洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 高钾 较长时间窦停可出现晕眩 视朦 昏厥 抽搐等 处理 去除病因 提高心率 或起搏治疗 四 窦房阻滞 一 ECG 由于体表心电图无法显示窦房结电位 故 度及 度窦房阻滞无法诊断 与窦停伴窦性心律不齐时更难鉴别 度窦房阻滞 文氏 型 1 P P间期进行性缩短 直至出现一次长P P间期 2 长P P间期短于基本P P间期的两倍 莫氏 型 1 P R间期固定 长P P间期为基本P P间期的整倍数 2 窦房阻滞后出现逸搏心律 二 处理 同窦性停搏 窦性静止 五 病态窦房结综合征 SickSinusSyndrome 由于窦房结病变或周边病变 致冲动或传导异常 出现以缓慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常 4 3窦房阻滞 一 病因 1 冠心病 硬化与退行性变 淀粉样变 纤维化等病变 2 迷走神经张力增高 3 药物抑制 酸碱电解质紊乱 低K 二 临床表现 1 主要器官供血不足症状 乏力 晕眩 视朦 昏厥或心悸 心绞痛等 2 心律失常 1 心动过缓 窦缓 窦停 窦房阻滞 逸搏 AVB等 2 异位性过速 PSVT Af AF AT VT 三 检查 1 ECG或动态ECG 各种缓慢性或快速异位性心律失常 慢 快综合征 2 阿托品试验 3 食道调搏或心内电生理 1 窦房结恢复时间SNRT 2000ms 2 窦房传导时间SACT 100ms 3 固有心率 静注心得安0 2mg kg 10分钟再静注阿托品0 04mg kg 然后测心率 正常值公式 118 1 0 57 年龄 SSS 正常值 四 治疗 1 无症状可随访 不用抑制心率药物 2 有症状 药物 起搏器 室上性心律失常 房性早搏 起源于窦房结以外心房任何部位的早搏 一 病因 1 正常人 60 见于正常人 激动 紧张 饮酒 咖啡 茶 烟等 2 心脏病 心肌炎 各种心脏病 3 电解质紊乱 低K Mg 4 药物 洋地黄 奎尼丁等抗心律失常药 5 手术刺激麻醉 二 ECG 1 提早P 波 与正常有异 或P 未下传 太早 遇AVN不应期 2 P R 0 12s 3 QRS正常或伴差传 4 代偿间歇不完全 逆传入窦房结 重新安排节律 三 治疗 1 一般无需处理 2 病因 诱因处理 3 受体阻滞剂 普罗帕酮 莫雷西嗪等 阵发性室上性心动过速 一 类型 AVRT W P W 隐性AVNRT两者约占90 其中AVNRT最常见 AT 折返性或自律性增高约占5 二 病因 大多无器质性心脏病 三 临床表现 1 心动过速突发突止 持续数分到数日 2 多有心悸 胸闷 焦虑不安 出汗 3 症状取决于持续时间长短 频率 原发病 重者有 血压下降 心绞痛 昏厥 心衰 休克等 4 HR150 250次 分 心音一致 规则 刺激迷走神经1 3患者可突然终止 四 ECG 区别房速 AVNRT AVRT 1 HR150 250次 分 规则 2 QRS形态正常 伴室内差传或束支阻滞时增宽 3 如出现P P与QRS恒定 4 辨认不清 可行食道ECG或心内电生理检查 房室结折返性心动过速 六 治疗 一 急性发作期1 刺激迷走神经 1 刺激咽部 2 按压颈动脉窦 3 Valsalva动作 2 首选腺苷6 12mg快速iv 尤其合并心衰 低血压或宽QRS波心动过速 3 异搏定5mg 5 G S20mliv 无效时隔10分钟再用5mg 或地尔硫卓0 25 0 35mg kg 4 西地兰0 4 0 8mg 5 G S20mliv 以后每2 4小时0 2 0 4mg 24小时极量1 6mg 伴心功能不全者首选 5 受体阻滞剂 如艾司洛尔50 200ug kg min 心衰 支气管哮喘者禁用 6 心律平35 70mg 5 G S20mliv 7 食道心房调搏术 8 直流电复律 较安全 同步100 200ws 9 其他 合并低血压者可用升压药 如间羟胺等 二 预防复发 导管消融术 优先考虑 洋地黄制剂 地高辛每日0 125 0 25mg 长效钙通道阻滞剂或长效 受体阻滞剂 3 普罗帕酮100 200mg每日3次 心房扑动 一 病因 1 可发生于无器质性心脏病患者 2 各种心脏病 风心 冠心 高心 心肌病 慢性心衰 3 甲亢 酒精中毒 心包炎 肺栓塞 二 临床表现1 有不稳定倾向 可恢复窦律或进展为房颤 也可持续数月或数年 2 心室率不快 可无症状 3 伴极快心室率 可出现心绞痛 心衰 4 体检 快速颈静脉扑动 心率与颈V搏动不一致 房室传导比例变动时 S1强度可随之变化 心房音 三 ECG 1 锯齿状F波 规则 250 350次 分 2 室律规则或不规则 2 1 150 3 1 100 3 颈V搏动与心 心室率不一致 按摩颈A窦可使室率成倍改变 4 QRS形态正常或伴差传 束支阻滞 四 治疗 1 病因治疗 2 最有效措施 直流电复律 低于50J 3 控制心室率 西地兰 异搏定 地尔硫卓 受体阻滞剂 4 转复及预防复发 奎尼丁 心律平 胺碘酮 索他洛尔 复律前须控制心室率5 心房起搏 射频消融 心房颤动 一 病因 1 各种器质性心脏病 风心 冠心 甲心 心肌病 心包病等 2 感染 发热 术后 缺氧 3 老年心脏退行性变 4 发生于无心脏病的中青年 称为孤立性房颤 5 正常人 情绪激动 手术后 运动或急性酒精中毒 二 临床表现 一 症状 1 阵发性或持续性心悸 胸闷 乏力不适 2 室率不快可无症状 室率 150次 分 可诱发心衰 心绞痛 3 房室收缩不协调 心排血量下降25 以上 4 心房血液淤滞 易形成血栓 栓塞 二 听诊 1 三个不一致 房颤 2 Af听诊心率整齐时 可能为A 恢复窦律 B 房室传导比率固定的房扑 C 快速心律失常 房速 室上速 室速 D 慢而规则 30 60次 分 可能为结性或 0AVB 三 ECG 1 P波消失 代之以f波 频率350 600次 分 2 QRS不规则 3 QRS形态正常或伴差传 四 治疗 一 急性房颤 1 通常短时间内自行终止 2 症状显著者应迅速根据病人情况选择处理 1 出现急性心血管功能不全 首选电复律 100 200J 不超过300J 2 心功能好 先减慢室率 洋地黄类 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 室率控制后 房颤常在24 48小时内转复 如未转复 可药物或电复律 药物复律 可选心律平 胺碘酮 3 W P W并房颤者禁用洋地黄 异搏定 二 慢性房颤 治疗目标 1 控制心室率 改善症状 2 转复窦性心律 3 预防血栓栓塞 治疗方法 1 阵发性房颤常能自行终止 急性发作处理同急性房颤 发作频繁或症状明显 口服心律平 胺碘酮减少发作 2 持续性房颤电复律或药物复律 可选心律平 胺碘酮 索他洛尔 复律后可口服原复律药物维持窦律近来研究表明 持续性房颤选择减慢心室率同时预防血栓栓塞 其预后与复律后维持窦律者无显著差异 3 永久性房颤控制心室率 洋地黄类 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 预防血栓栓塞 华法令 阿司匹林 其他方法 房室结消融 安置起搏器射频消融外科手术植入式心房除颤器4 预防血栓栓塞 首选华法令口服 使INR维持在2 0 3 0 不宜用华法令或无拴塞高危因素者 可改用阿司匹林 每日300mg 室性心律失常 室性早搏 一 病因 同室上性 二 临床表现 1 常无早搏直接相关症状 且症状有无或轻重程度与早搏频发程度不直接相关 2 有心悸 失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动 3 听诊 提早搏动 长间歇 S1亢进 间歇脉 三 ECG 1 提前发生的QRS波群 时限 0 12s 畸形 继发性ST T改变 2 配对间期恒定 代偿间歇完全 可呈间位性 室早类型 联律 连发 多形 多源 RonT 联律 多源 室性并行心律 室性起搏点独立规律发放冲动 1 配对间期不恒定 2 间期有倍数关系 3 可有室性融合波 四 治疗 首先要全面分析病情 区分功能性或器质性 鉴别 1 病史 体征 其他检查 2 ECG上鉴别 1 左或右室型 2 QRS宽度 切迹 振幅
