PTSD诊断量表CAPS参考模板

1、临床用DSM- PTSD诊断量表（CAPS）标准A个体曾暴露于某一创伤性事件，并存在以下二者：（1） 个体亲身体验、目睹、或遭遇涉及真正的或死亡威胁或导致严重损伤、或者威胁到自身或他人躯体完整性的某一或多件事件（2） 个体有强烈的害怕、无助、或恐惧反应。（注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越行为。）我将要问您一些有时会发生在人们身上的艰难的或者应激性事件。例如某种形式的严重意外事故；火灾、飓风或地震；被抢劫、被殴打或遭遇武器袭击；或被强迫与别人发生性关系。首先我将要求您察看一列类似上述经历的清单，找出所有曾遭遇的事件。然后，如果您曾遭遇过某一事件，我将要求您简短地描述事发当时的情况、及您当时的感受。这些经历有些回忆起来会很困难或者带给您不舒服的记忆或感受。人们经常发现对这些问题进行讨论是有帮助，但是这将取决于您想告诉我多少。在我们谈论过程中，如果您发现自己烦躁不安，请您告诉我，我们可以放慢速度并进行讨论。同时，如果您有任何问题或者没有理解某些内容，也请您告诉我。在我们开始前，您还有什么问题吗？执行清单（LEC）， 然后回顾并询问三个事件。如果超过三个认可的事件，选择要询问哪三个事件（例

2、如，最初的、最坏的和最近的事件；三个最坏的事件；感兴趣的创伤加两个其他的最坏的事件等等。）如果清单上没有认可的事件：（问：您曾经有过生命处于危险之中，或者遭受过严重的创伤或伤害吗？）如果没有：（问：您曾经有过死亡或者严重伤害的威胁吗，即使事实上您并没有受到创伤或伤害？） 如果没有：（问：那么您见过类似这样的事情发生在别人身上或者发现它发生在和您很亲近的人身上吗？） 如果没有：（问：请说出一些在您过去的生活中最紧张的经历是什么？） / 事件 1发生了什么事？（那时您多大？还涉及哪些人？发生了几次？生命受到威胁了吗？受到严重损伤了吗？）您的情绪反应是怎样的？（您非常担忧或者受到惊吓吗？恐惧吗？无助吗？是怎样的呢？您被吓晕了吗？或者非常惊恐以至于您什么也感觉不到了吗？那是一种什么样的感觉？其他人注意到您的情绪反应是怎样的？事件过后的情况如何您的情绪反应是怎样的？）描述（比如：事件类型、受害者、犯罪者、年龄、发生的次数）：A（1）生命受到威胁了吗？ 是 否 自己 他人 损害严重吗？是 否 自己 他人 身体的完整性受到威胁了吗？是 否 自己 他人 A（2）强烈的害怕/需要帮助/恐惧？ 是 否 在

3、事件发生过程中 事件发生后 符合标准A吗？ 否 可能 是事件 2发生了什么事？（那时您多大？还涉及哪些人？发生了几次？生命受到威胁了吗？受到严重损伤了吗？）您的情绪反应是怎样的？（您非常担忧或者受到惊吓吗？恐惧吗？无助吗？是怎样的呢？您被吓晕了吗？或者非常惊恐以至于您什么也感觉不到了吗？那是一种什么样的感觉？其他人注意到您的情绪反应是怎样的？事件过后的情况如何您的情绪反应是怎样的？）描述（比如：事件类型、受害者、犯罪者、年龄、发生的次数）：A（1）生命受到威胁了吗？ 是 否 自己 他人 损害严重吗？是 否 自己 他人 身体的完整性受到威胁了吗？是 否 自己 他人 A（2）强烈的害怕/需要帮助/恐惧？ 是 否 在事件发生过程中 事件发生后 符合标准A吗？ 否 可能 是事件 3 发生了什么事？（那时您多大？还涉及哪些人？发生了几次？生命受到威胁了吗？受到严重损伤了吗？）您的情绪反应是怎样的？（您非常担忧或者受到惊吓吗？恐惧吗？无助吗？是怎样的呢？您被吓晕了吗？或者非常惊恐以至于您什么也感觉不到了吗？那是一种什么样的感觉？其他人注意到您的情绪反应是怎样的？事件过后的情况如何您的情绪反应是怎样

4、的？）描述（比如：事件类型、受害者、犯罪者、年龄、发生的次数）：A（1）生命受到威胁了吗？ 是 否 自己 他人 损害严重吗？是 否 自己 他人 身体的完整性受到威胁了吗？是 否 自己 他人 A（2）强烈的害怕/需要帮助/恐惧？ 是 否 在事件发生过程中 事件发生后 符合标准A吗？ 否 可能 是在以下的会谈中，我希望您将这些事件保持在脑海中，因为我要问一些有关这些事件可能如何影响您的问题。我将总共问您大约25个问题。绝大多数问题由两部分构成。首先，我将问您是否曾经有特定的问题，如果有的话，在过去的一月（一周）内它出现的频率如何。然后我将问到这一问题导致您悲痛和不适的强度如何。标准B以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件。1（B-1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。频率您曾经有过有关事件的不必要的记忆吗？它们是怎样的？（您记住了哪些内容？）如果不清楚：（它们曾经在您清醒的时候出现过，还是仅在睡梦中出现过？）如果记忆只是发生在睡梦中就排除掉在过去的一月（一周）内，这些记忆出现的次数如何？0 从不1 一两

5、次2 一周内一两次3 一周内有几次4 每天或者几乎是每一天描述/举例强度这些记忆引起您悲痛或不适的程度如何？您能够把它们从您的头脑中移除并且可以考虑其他事情吗？（你曾经不得不做多大的努力才能做到？）它们对您生活的妨碍程度如何？0 从不1 轻度的，最小的悲痛或行为瓦解2 中度的，明确存在的但仍旧是易处理的，一些行为瓦解3 重度的，相当多的悲痛，移除记忆困难，显著的行为瓦解4 极重度的，不能克服的悲痛，不能够移除记忆，行为不能够持续QV（详细说明） 过去一周频率（F） 强度（I） 过去一月频率（F） 强度（I） Sx：是 不终生频率强度Sx：是 不2（B-2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕地梦而讲不清内容。频率您曾经有过有关此事件的不愉快的梦境吗？描述一个典型的梦境。（在梦境中发生了什么？）在过去的一月（一周）内这样的梦境出现的次数如何？0 从不1 一两次2 一周内一两次3 一周内有几次4 每天或者几乎是每一天描述/举例强度这些梦境引起您悲痛或不适的程度如何？它们曾经使您从梦中醒来吗？如果有：（您醒来的时候发生了什么？您多长时间才能重新入睡？）倾听有关紧张觉醒、大喊、

6、将梦中的内容演绎出来的报告（这些梦境影响过其他的人吗？如何影响的？）0 从不1 轻度的，最小的悲痛，或许没有醒来过2 中度的，在悲痛中醒来但是可以容易地重新入睡3 重度的，相当多的悲痛，重新入睡困难4 极重度的，不能克服的悲痛，不能够重新入睡QV（详细说明） 过去一周频率（F） 强度（I） 过去一月频率（F） 强度（I） Sx：是 不终生频率强度Sx：是 不3（B-3）似乎创伤事件正在活跃地重现或被感受（包括这种体验、错觉、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生在意识清醒时或醉酒时）。（注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。）频率您曾经有过突然重现事件发生当时的动作或感受，好象事件又重新发生过一样吗？（您曾有过有关事件的闪回吗？）如果不清楚：（是在您清醒或仅在梦中出现过吗？）如果仅出现在梦境中则排除请您详细地告诉我。在过去的一月（一周）内出现的次数如何？0 从不1 一两次2 一周内一两次3 一周内有几次4 每天或者几乎是每一天描述/举例强度事件好像又发生过的程度如何？（在那时候您对于自己究竟是谁或者正在干什么这样的问题迷惑过吗？）这样会持续多长时间？这样的情况发生时您做了什么？

7、（其他人注意到您的行为了吗？他们说过什么？）0 从没有重新体验1 轻度的，比仅仅考虑事件本身现实2 中度的，明确的但是短暂的分离，对周围环境仍有知觉，白日梦特性3 重度的，强烈的分离（印象、声音或气味的报道），但还保留周围环境的一些知觉。4 极重度的，完全的分离（闪回），对周围环境没有知觉，或许是无反应的，可能一段记忆丧失（暂时性失去知觉）QV（详细说明） 过去一周频率（F） 强度（I） 过去一月频率（F） 强度（I） Sx：是 不终生频率强度Sx：是 不4（B-4）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现强烈的心理痛苦烦恼（触景生情）。频率您曾经有过每当有什么事物使您想起这件事，情绪就变得非常难过吗？（曾经有什么事情触发了与事件有关的感受吗？）是什么样的提示情景让您难过的？在过去的一月（一周）内出现的次数如何？0 从不1 一两次2 一周内一两次3 一周内有几次4 每天或者几乎是每一天描述/举例强度这些提示引起您的悲伤或不适的程度如何？它能持续多久？它对您生活的妨碍程度如何？0 没有1 轻度的，最小的悲痛或行为瓦解2 中度的，明确存在的悲痛但仍是易处理的，一些行为瓦解3 重度的、大量的悲痛，显著的行为瓦解4 极重度的，不能克服的悲痛，行为不能够持续QV（详细说明） 过去一周频率（F） 强度（I） 过去一月频率（F） 强度（I） Sx：是 不终生频率强度Sx：是 不5（B-5）接触或感受到创伤事件的象征物或很相似的内心或外界迹象时，出现生理反应。频率您曾经有过当有什么事物使您想起这件事，出现生理上的反应吗？（当有提示使您想起这件事的时候，您的身体曾经有过什么反应吗？）您能给出一

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