医院医疗质量检查标准(2017版)
22页1、医院医疗质量检查标准(2017版)亳州市人民医院临床科室医疗质量管理实施细则(2017版)项 目质控内容检查内容扣分标准分 值要求得 分1科室负责人按照规定参加各类会议 并有会议(科周会)记录,及时传 达会议精神,并能结合自己科室特 点布置任务。查科室会议记 录内容与参加 人员。无资料扣5 分,部完善 扣2分。5每周一次2科室病历书写规范管理查科室自查病 历及培训资料。无资料扣5 分,不完善 扣2分5自查每月 一次,培 训每季度 一次3科室重点疾病和重点手术管理查看科室管理 和数据分析资 料。无资料扣5 分,不完善 扣2分5每季度有 对重点疾 病关于出 院人次、费用控制 等方面分 析。4科室有规章制度和各级各类员工岗 位职责,医疗质量和医疗安全的核 心制度有培训记录。查看科室资料。无资料扣6 分,不完善 扣2分5有培训、考试每年1-2次5科室有本专业临床技术操作规范和 临床诊疗指南。科室医师是否 熟悉相关内容, 有定期更新并 考核。无资料扣5 分,不完善 扣2分5每年定期 更新并每 季度考核1次6医务人员是否知晓本科室输液、输 血反应或肿瘤化疗药物不良反应 等,各种应急预案建立组织,进
2、行 培训和记录资料查看科室资料。无资料扣5 分,不完善 扣2分5培训记录 每年1-2 次7业务学习和科室“三基三严”是否1、查科室业务无资料扣58业务学习按时学习培训,有计划、有签名、 课件、简要及培训考核结果。学习和“三基三 严”培训资料。分,不完善 扣2分母周 次,三基 三严培训 考核每季 度一次8质控小组活动记录是否按时记录, 查出问题、是否有整改措施。1、有科室管理 小组名单,有年 度工作计划与 质量评价指标; 2、查科室质控 活动记录(每月 一次),及时记 录更新。无资料扣8 分,不完善 扣4分8母月次,每季 度总结一 次9科室有双向转诊制度并开展双向转 诊服务,实现分级诊疗救治。1.查科室相关 制度无资料扣8 分,不完善8有相关制 度、有记2.查科室转诊 病人登记,并对 转诊结果有总 结分析与效果 评价。扣4分录本,每 季度有分 析值 班 交 接 班 制 度实行晨交班制,每日应有值班医师 与当班医师对病区患者进行交接, 并有记录,危重病人床旁交接(询 问病人及病人家属)1 .科室安排值班表,一份留科室,一 份交医务部;2 .值班医生必须具备注册执业医师 条件,并取得医院处方
3、权;3 .值班实行三线医师负责制,一线由 住院医师或以上资格人员担任;二1、查科室值班 表2、一线和二线 医师是否在岗3、查交班本, 新入院几人,危 重患者几人,死亡人数;检查无相 关核心制 度,该项不 得分;对该 核心条款 未执行的,处扣3 分。10注意双签、治疗 组交班和病危、 术后患者的交班线由主治医师或以上资格人员担 任;三线由主任、副主任医师担任。 要求一线和二线医师必须坚守岗 位,三线医师实行听班制;4 .值班医师对新入院的病人要逐一 交班,各治疗组的危重、手术病人 必须进行交接,危重病人要床旁交 接班;5 .交接班记录时应详细记录病人信 息、病情变化和需注意的问题。4、查交班内容 是否对应交班, 是否双签名,记 录是否清楚完 整;级 医 师 查科主任或副主任医师查房每周 1-2 次;主治医师负责本治疗组,应每 日查房1次,住院医师查房每日至 少2次。住院医师对科室在患者入 院后8小时内完成首次病程记录,1、科室治疗组 成员是否符合 三级医师制度; 2、查病程三级 医师查房记录;检查无相 关核心制 度,该项不 得分;对该 核心条款10及时而有内涵房 制 度并对分管的床位病人
4、病情进行跟踪 管理;1 .主治医师查房主要负责本治疗组 病员的具体诊疗工作,应每日查房 一次;2 .主任医师或副主任医师查房主要 解决科室疑难病人、新入院和危重 病人的诊疗及大手术和特殊检查、 治疗等,应每周查房1-2次; 午后和夜间查房由住院医师和值班 医师对全病区的病人进行一般巡视,对病情发生变化的及时作出处 理。4、病程记录内 容、病情分析记 录和重要医嘱 更改记录。未执行的,处扣3 分。疑 难1、科室定期由科主任主持疑难病例 讨论,每周1次;临时病例则根据1、科室危重病 人登记本与交检查无相 关核心制10最好每周1次, 至少每月2次/危 重 病 例 讨 论 制 度病人情况随时进行讨论;1 .对入院3天以上诊断不明确、诊断 明确但临床少见或危重病人紧急抢 救后疗效不佳或在诊治过程中有较 重教学意义者都必须及时组织病例 讨论;接班本对应检 查;2、查疑难/危 重病人讨论本, 包括一般项目(姓名、性别、 年龄、入院日 期、住院天数、 病案讨论时间 和地点)、当前 诊断、参加人员 姓名和专业技 术职务、病历摘 要、讨论内容和 讨论小结。度,该项不 得分;对该 核心条款 未执行的 一处扣
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