儿科病历模板
6页1、儿科病历书写范文入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路号入院日期 1991169:病史记录日期 191 9:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天,加重伴发热、气急天。现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,8.539(肛温),同步伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热9.8,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产,足月顺产。于199年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重1g,gd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 饲养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。发育史3个月会昂
2、首,个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠11小时,白天睡3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗,个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史 无外伤手术史。避免接种史 生后周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。 家族史父母年龄及健康状况 父9岁,母8岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。家庭成员状况 祖母6岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境 经济状况和住房条件一般,患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温389(R),脉搏14n,呼吸38/i,血压9/.4k(5Hg),体重kg,身长。,坐高.5,头围5。胸围44n。一般状况 发育正常,营养中档,自动平卧位,神志清晰,精神差。皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 ,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。眼部
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