儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路号入院日期 1991169:病史记录日期 191 9:4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急天。现病史患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重，有疾,不易咯出。1月4日起发热，8.539(肛温)，同步伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热9.8,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期状况第一胎第一产,足月顺产。于199年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重1g,gd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。 饲养史母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会昂首,个月会笑认妈,个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠11小时,白天睡3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗,个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。外伤手术史 无外伤手术史。避免接种史 生后周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸,个月注射百自破三次联疫苗。 家族史父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁,均为工人，非近亲结婚,身体健康。家庭成员状况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。家庭环境 经济状况和住房条件一般,患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温389(R),脉搏14n，呼吸38/i,血压9/.4k(5Hg），体重kg,身长。,坐高.5,头围5。胸围44n。一般状况 发育正常,营养中档,自动平卧位，神志清晰,精神差。皮肤皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点，无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合,前囟约 ×，平,毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹,无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹,无出血及溃疡，无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大，无声嘶。颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏 视诊：呼吸深快,腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约.。听诊：双肺中下部可闻中档量中细湿罗音，以右肺为著。心脏视诊:心前区不隆起,无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范畴约5,无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外,心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约.5处。听诊:心率14in,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。PA。腹部视诊：腹平，对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。触诊:腹部柔软，无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘5,脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边沿略钝,无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。听诊:肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻,肛门周边无糜烂，无直肠脱垂,无肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统 感觉反映正常存在，腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检查及其他检查血常规:H1L，RBC4.×1，WBC1×1/，N%,L3%。大便常规:黄色软便，镜检阴性。尿常规:蛋白阴性,C 3HP。X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。小结李俊，男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,天后咳嗽回剧,有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检：体温9(R）脉搏14/i,呼吸38i,精神差,轻度方颅，前由.×，平,枕部坏形脱发，轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略 显增强。两肺中下部可闻中档量中细湿罗音，以右肺为著。心率n,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下.5,脾下缘在左锁骨中线肋缘下.5,质软。W 1.×19,N%,L3%。光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最后诊断（1991）1.支气管肺炎,急性.佝偻病,活动期初步诊断1.支气管肺炎，急性.佝偻病，活动期
