肛肠科常见疾病及诊疗方案
15页1、肛肠科常见疾病及诊疗方案痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成 的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄 均可发病,以2040岁多见,大多数病人随年龄增长而加重。 有关痔的发病机制目前尚无定论,多数学者认为是“血管性肛管 垫”,是正常解剖的一部分,只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症 状时,才能称为病。症状与体征: 便血:无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点,也是 内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用 力过猛,引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血, 继而滴血,重者为喷射状出血,便血数日后常可自行停止。这对 诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是 出血的诱因。假设长期反复出血,可出现贫血,临床并不少见, 应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂:常是晚期症状,多先有便血后有脱垂,因晚期 痔体增大,逐渐与肌层别离,排粪时被推出肛门外。轻者只在大 便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者是稍加 腹压即脱出肛外,以至咳嗽,行走等腹压稍增时,痔状就能脱出, 回复困难,无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 疼痛:单
2、纯性内痔无疼痛,少数有坠胀感,当内痔或混合 痔脱出嵌顿,出现水肿,感染、坏死时,则有不同程度的疼痛。 瘙痒:晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛,常有分泌 物流出,由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适,甚至出现 皮肤湿疹,病人极为不适。临床分期或分度:根据内痔病变程度可分为:I度:齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。H度:齿状线上有半球状内痔结节,但无痔脱出(初期 内痔)。B度:内痔呈球状膨胀,大便时内痔脱出肛外,可以自 然还纳(中期内痔)。IV度:内痔扩张到齿状线以下的肛管部分,大便时内痔 脱出,需手法复法(后期内痔)。检查方法:1. 直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时,不易扪出,较大 内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在 痔体中心可触及卵圆的血栓,质硬、可活动、有压痛。此外通过 直肠指诊可了解直肠内有无其他病变,特别是除外直肠癌及息 肉。2. 肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等,排除其他直肠疾患后,再观察齿状线上部有无痔,假设有, 则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其部位、 大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与
3、左中,继发内 痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左 中与直肠上动脉主要分支,与直肠右前、右后和左中部有关。现 代研究认为主要是肛垫呈Y”字型裂沟分为3块,位于右前、 右后和左外的原因。3. 吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者,可用吸引器将痔 体吸引于肛门外卜观察,也可嘱病人排便后不要复位进行观察。治疗无症状的痔不需治疗;有症状的痔无需根治;以非手术治 疗为主。1一般治疗适用于绝大部分的痔,包括血栓性和嵌顿 性痔的初期。注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物, 多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,必 要时服用缓泻剂,便后清洗肛门。对于脱垂型痔,注意用手轻轻 托回痔块,阻止再脱出。防止久坐久立,进行适当运动,睡前温 热水可含高锰酸钾坐浴等。2局部用药治疗已被广泛采用,药物包括栓剂、膏剂 和洗剂,多数含有中药成分。3口服药物治疗一般采用治疗静脉曲张的药物。4注射疗法对1、口度出血性内痔效果较好;将硬化 剂注射于黏膜下层静脉丛周围,使引起炎症反应及纤维化,从而 压闭曲张的静脉;1月后可重复治疗,防止将硬化剂注入黏膜层 造成坏死。5物理疗法激光治疗、冷
4、冻疗法、直流电疗法和铜离 子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗,较少用。6胶圈套扎套扎痔根部,阻断其血供以使痔脱落坏死; 适用于II、III度内痔,对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。1手术指征保守治疗无效,痔脱出严重,较大纤维化 内痔、注射等治疗不佳,合并肛裂、肛痿等;2手术原则通过手术使脱垂肛垫复位,尽可能保留肛 垫的结构,从而术后尽可能少地影响精细控便能力;3术前准备内痔外表有溃疡、感染时,先行通便、温 热水坐浴保守治疗,溃疡愈合后再手术;做肠道准备。4手术方式血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔保 守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。传统痔切除术,即外剥内扎术。痔环切术Whitehead术教科书上的经典术式, 易导致肛门狭窄,目前临床很少应用。PPH手术吻合器痔上 直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创,1998年开始 推广,主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔,以及部分出 血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理:环形切除直肠下 端23厘米黏膜和黏膜下组织,恢复正常解剖结构,即肛垫回 位;黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供给,使 术后痔体萎缩。PP
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