肛肠科常见疾病及诊疗方案
肛肠科常见疾病及诊疗方案痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成 的柔软静脉团。是发生在肛门内外的常见病、多发病。任何年龄 均可发病,以2040岁多见,大多数病人随年龄增长而加重。 有关痔的发病机制目前尚无定论,多数学者认为是“血管性肛管 垫”,是正常解剖的一部分,只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症 状时,才能称为病。症状与体征: 便血:无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点,也是 内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用 力过猛,引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血, 继而滴血,重者为喷射状出血,便血数日后常可自行停止。这对 诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是 出血的诱因。假设长期反复出血,可出现贫血,临床并不少见, 应与出血性疾病相鉴别。 痔块脱垂:常是晚期症状,多先有便血后有脱垂,因晚期 痔体增大,逐渐与肌层别离,排粪时被推出肛门外。轻者只在大 便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者是稍加 腹压即脱出肛外,以至咳嗽,行走等腹压稍增时,痔状就能脱出, 回复困难,无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 疼痛:单纯性内痔无疼痛,少数有坠胀感,当内痔或混合 痔脱出嵌顿,出现水肿,感染、坏死时,则有不同程度的疼痛。 瘙痒:晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛,常有分泌 物流出,由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适,甚至出现 皮肤湿疹,病人极为不适。临床分期或分度:根据内痔病变程度可分为:I度:齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。H度:齿状线上有半球状内痔结节,但无痔脱出(初期 内痔)。B度:内痔呈球状膨胀,大便时内痔脱出肛外,可以自 然还纳(中期内痔)。IV度:内痔扩张到齿状线以下的肛管部分,大便时内痔 脱出,需手法复法(后期内痔)。检查方法:1. 直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时,不易扪出,较大 内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。血栓外痔在 痔体中心可触及卵圆的血栓,质硬、可活动、有压痛。此外通过 直肠指诊可了解直肠内有无其他病变,特别是除外直肠癌及息 肉。2. 肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等,排除其他直肠疾患后,再观察齿状线上部有无痔,假设有, 则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其部位、 大小、数目和形态。原发内痔一般有右前、右后与左中,继发内 痔的位置常有变异。以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左 中与直肠上动脉主要分支,与直肠右前、右后和左中部有关。现 代研究认为主要是肛垫呈Y”字型裂沟分为3块,位于右前、 右后和左外的原因。3. 吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者,可用吸引器将痔 体吸引于肛门外卜观察,也可嘱病人排便后不要复位进行观察。治疗无症状的痔不需治疗;有症状的痔无需根治;以非手术治 疗为主。1一般治疗适用于绝大部分的痔,包括血栓性和嵌顿 性痔的初期。注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物, 多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,必 要时服用缓泻剂,便后清洗肛门。对于脱垂型痔,注意用手轻轻 托回痔块,阻止再脱出。防止久坐久立,进行适当运动,睡前温 热水可含高锰酸钾坐浴等。2局部用药治疗已被广泛采用,药物包括栓剂、膏剂 和洗剂,多数含有中药成分。3口服药物治疗一般采用治疗静脉曲张的药物。4注射疗法对1、口度出血性内痔效果较好;将硬化 剂注射于黏膜下层静脉丛周围,使引起炎症反应及纤维化,从而 压闭曲张的静脉;1月后可重复治疗,防止将硬化剂注入黏膜层 造成坏死。5物理疗法激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离 子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗,较少用。6胶圈套扎套扎痔根部,阻断其血供以使痔脱落坏死; 适用于II、III度内痔,对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。1手术指征保守治疗无效,痔脱出严重,较大纤维化 内痔、注射等治疗不佳,合并肛裂、肛痿等;2手术原则通过手术使脱垂肛垫复位,尽可能保留肛 垫的结构,从而术后尽可能少地影响精细控便能力;3术前准备内痔外表有溃疡、感染时,先行通便、温 热水坐浴保守治疗,溃疡愈合后再手术;做肠道准备。4手术方式血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔保 守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。传统痔切除术,即外剥内扎术。痔环切术Whitehead术教科书上的经典术式, 易导致肛门狭窄,目前临床很少应用。PPH手术吻合器痔上 直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创,1998年开始 推广,主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔,以及部分出 血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理:环形切除直肠下 端23厘米黏膜和黏膜下组织,恢复正常解剖结构,即肛垫回 位;黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供给,使 术后痔体萎缩。PPH手术与传统痔切除术相比,手术时间短、 术后疼痛轻、恢复快、并发症少,但器械的价格较昂贵。5术后处理观察有无并发症发生,注意饮食,保持大 便通畅。肛痿是指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、痿管、夕卜口三 部分组成。内口常位于直肠下部或肛管,多为一个;外口在肛周 皮肤上,可为一个或多个,经久不愈或间歇性反复发作,是常见 的直肠肛管疾病之一,任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。病因:大部分肛痿由直肠肛管周围脓肿引起,因此内口多在 齿状线上肛窦处,脓肿自行破溃或切开引流处形成外口,位于肛 周皮肤上。由于外口生长较快,脓肿常假性愈合,导致脓肿反复 发作破溃或切开,形成多个痿管和外口,使单纯性肛痿成为复杂 性肛痿。痿管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期腔内可上皮化。肛痿的分类方法很多,简单介绍下面两种:1. 按痿管位置高低分类1低位肛痿痿管位于外括约肌深部以下。可分为低位单 纯性肛痿只有1个痿管和低位复杂性肛痿有多个痿口和痿 管。2高位肛痿痿管位于外括约肌深部以上。可分为高位单 纯性肛痿只有1个痿管和高位复杂性肛痿有多个痿口和痿 管。此种分类方法,临床较为常用。2. 按痿管与括约肌的关系分类1肛管括约肌间型约占肛痿的70%,多因肛管周围脓肿 引起。痿管位于内外括约肌之间,内口在齿状线附近,外口大多 在肛缘附近,为低位肛痿。2经肛管括约肌型约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引 起,可为低位或高位肛痿。痿管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙, 开口于肛周皮肤上。3肛管括约肌上型为高位肛痿,较为少见,约占4%,痿 管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨直肠间隙 穿透肛周皮肤。4肛管括约肌外型最少见,仅占1%。多为骨盆直肠间隙 脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。痿管自会阴部皮肤向上经坐 骨直肠间隙和肛提肌,然后穿入盆腔或直肠。这类肛痿常因外伤、 肠道恶性肿瘤、Crohn病引起,治疗较为困难。临床表现:痿外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主 要症状。较大的高位肛痿,因痿管位于括约肌外,不受括约肌控 制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿、 瘙痒,有时形成湿疹。当外口愈合,痿管中有脓肿形成时,可感 到明显疼痛,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状,脓 肿穿破或切开引流后,症状缓解。上述症状的反复发作是痿管的 临床特点。检查:确定内口位置对明确肛痿诊断非常重要。肛门指检时 在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及索样痿管。肛镜 下有时可发现内口,自外口探查肛痿时有造成假性通道的可能, 宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时,还可自外口注入亚甲 蓝溶液12ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色 部位,以判断内口位置;碘油痿管造影是临床常规检查方法。 治疗:肛痿不能自愈。不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿,因 此必须手术治疗。治疗原则是将痿管切开,形成敞开的创面,促 使愈合。手术方式很多,手术应根据内口位置的高低、痿管与肛门括约肌的关系来选择。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损 伤,防止肛门失禁,同时防止肛痿的复发。1. 痿管切开术是将痿管全部切开开放,靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。 适用于低位肛痿,因痿管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外 括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。2. 挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢 切开肛痿的方法。此法还具有操作简单、出血少、换药方便,在 橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。3 .肛痿切除术切开痿管并将痿管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合; 假设创面较大,可部分缝合,部分敞开,填入油纱布,使创面由 底向外生长至愈合。适用于低位单纯性肛痿。肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛 管纵轴平行,长0.51.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧 痛。多见于青、中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上, 也可在前正中线上,侧方出现肛裂极少。假设侧方出现肛裂应想 到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。病因:肛裂的病因尚不清楚,可能与多种因素有关。长期便 秘、粪便干结弓I起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接 原因。肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、 坚硬,此区域血供亦差;肛管与直肠成角相延续,排便时,肛管 后壁承受压力最大,故后正中线处易受损伤。肛管内原有病变, 如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡,形成 肛裂。近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生 关系密切。临床表现:肛裂患者有典型的临床表现,即疼痛、便秘和出 血疼痛多剧烈,有典型的周期性。排便时由于肛门内神经末梢 受刺激,患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时 疼痛;便后数分钟可缓解,称为间歇期;随后因肛门括约肌收缩 痉挛,再次剧痛,此期可持续半到数小时,临床称为括约肌挛缩 痛。括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解,但再次排便时又发生疼痛。 以上称为肛裂疼痛周期。患者因害怕疼痛不愿排便,久而久之引 起便秘,粪便更为干硬,便秘又加重肛裂,形成恶性循环。排便 时常在粪便外表或便纸上见到少量血迹或滴鲜血,大量出血少 见。检查:局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂三联 征”肛裂、前哨痔、肛乳头肥大,则诊断明确。急性肛裂可见裂口边缘整齐,创面浅,呈红色并有弹性,无瘢痕形成。慢性 肛裂因反复发作,边缘变硬纤维化,创面深而不整齐,肉芽灰白。 裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮 垂向下突出于肛门外,称前哨痔”。裂口上端的肛门瓣和肛乳 头水肿,形成肥大乳头。鉴别诊断:依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂'三 联征”,不难做出诊断。应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴 别,如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软 下疳等引起的肛周溃疡相鉴别,可以取活组织做病理检查以明确 诊断。肛裂行肛门检查时,常会引起剧烈疼痛,有时需在局麻下 进行。治疗:急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法,慢性肛裂 可用坐浴、润便加扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效且症状 较重者可采用手术治疗。非手术治疗原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断 恶性循环,促使局部创面愈合。具体措施如下:排便后用1 :5000 高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁;口服缓泻剂或石蜡油,使大 便松软、润滑;增加饮水和多纤维食物,以纠正便秘,保持大便 通畅;肛裂局部麻醉后,患者侧卧位,先用示指扩肛后,逐渐伸入两中指,维持扩张5分钟。扩张后可解除括约肌痉挛,扩大创 面,促进裂口愈合。但此法复发率高,可并发出血、肛周脓肿、 大便失禁等。肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛 乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌,可 同时切断部分外括约肌皮下部或内括