XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年总结

1、XX总医院重症医学科医疗质量安全管理与持续改进半年工作总结ICU自五月开诊以后,科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科 室工作量进行分析，以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供 数据依据。入出科总人数统计分析：ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU 刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格 掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达 开诊以来最高水平。入科16人，出科15人。原因分析：9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危 重症处置能力较前有明显提高。科室克服各种困难，开通急诊绿色通道，加强科 内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。ICU科入科患者类型统计分析：ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重 症患者，均符合ICU入科标准。且根据前五个月数据分析显示，开诊伊始科室入 科患者以内外科转入为主，此后逐步转为门急诊

2、患者为主，内外科危重症患者符 合入科标准经会诊后方转入ICU,9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人， 外科转入4人，内科转入4人。原因分析：1. 目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。2. 科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高，科室随时有床位保持待用 状态，24小时内随机时间均可立即收治患者.ICU科出科患者类型统计分析：ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水 平提高，收治患者危重程度逐渐提高,因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数 逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出.目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好 转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高，各方面工作 逐步走向正轨.ICU科平均住院日统计分析：ICU科随收治患者危重程度增加,5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周转,平均住院日下降趋势明显。原因分析：9月由于开通急诊绿色通路，急诊危重症患者收入院比例有明显提高，急诊 收入患者预后转归科大致分为

3、几类，例如：部分患者收治后病情进一步加重发生 死亡，或患者家属放弃治疗，部分患者收治后病情缓解后立即转入内外科普通病 房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出现明显下降。超30天住院患者情况分析：目前ICU科开诊以来，共出现2例超三十天住院病例，两例患者均为昏迷病 人，不能拔管，为呼吸机脱机困难患者。均已上报XX总医院住院时间超过30 天的患者上报表，分别分析原因，加以整改。9月份无超30天住院患者。床位使用率统计分析：5月份开诊后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到顶点，收入也明 显增加，七八月份逐步稳定，床位使用率及收入有趋稳态势。9月份ICU科患者入出科人数均达到开诊后最高水平，虽周转较快，但床位 使用率仍有轻度上升.ICU抗菌药物使用率统计分析：ICU科收治患者多为危重症患者，单一疾病较为少见，多为多发危重症患者， 绝大多数均合并有感染因素，因此抗菌药物使用率目标为控制在90%以下，目前5 月、7月、9月抗菌药物使用率达标。原因分析：开诊伊始部分患者病情较轻，未合并感染。9月科室加大抗生素使用培训与督导，使得科室抗菌药物使用更加合理，抗 菌药物使用率有了一定的控制。特殊级抗

4、菌药物使用率：特殊级抗菌药物使用率与患者危重程度直接相关，我科收治病人多为重症， 合并症多，基本都存在感染性因素。但我科根据患者病情经验选取抗生素,随重症 患者比例增加，八月份特殊级抗菌药物使用最高，九月份经加强培训与管理，已 有所下降。特殊抗菌药物应用患者细菌培养送检率:分析我院ICU使用抗菌药物患者送检率与使用特殊级抗菌药物送检率，呈稳 步上升趋势，但我科送检率目前仍存在一定问题,部分患者留取标本不及时。ICU科医院感染发生情况分析：ICU科开诊以来发生院感2例，一例为尿路感染，一例为转入的肺部感染（转 入时已发生院感）.目前院感发生率较低，说明我科对院感控制方面较为重视， 各环节感控控制理想。ICU仍反复强调医院感染控制的重要性，特别强调手卫生依从性培养，目前 通过医院感染控制管理员监控、随机调取录像监控等方式调查手卫生依从性，下 一季度院感工作重点初步设定为加强手卫生季。此外重点培训了呼吸机相关肺炎的防控血管内导管所致血行感染的防 控留置导尿管所致尿路感染的防控血液净化相关感染的防控。对重点部 位医院感染进行重点学习，全员掌握防控要点知识。特别是利用鱼骨图管理方法 集体探讨了呼

5、吸机相关肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸机相关肺炎集束化 预防策略。ICU不良事件上报情况：ICU科开诊以来上报不良事件两例，一例为患者对医用胶布过敏，一例为气 管拔管失败.均已进行了整改，并已填写了医疗安全（不良）事件报告表.ICU科全员集中学习了医疗不良事件报告制度落实患者安全目标实施 方案医疗风险差错、事故防范及应急预案医疗安全（不良）事件报告流程， 做到全员知晓。ICU输血情况分析：ICU部分患者为外科来源，部分为内科危重症，有输血指征患者均按照我院 输血申请流程申请输血，ICU输血患者均已经记录登记。输血前有讨论分析，符 合指征患者进行输血时均认真观察有无输血反应，并认真记录，输血后认真观察 输血疗效并记录。全员组织学习了输血相关的法律法规及医院规定.ICU 特殊药品管理：ICU建科以来严格激素类药物、血制品、抗生素管理，对上述药物使用均有 记录留档,并按月分析使用合理性问题，发现问题及时整改。目前发现个别不规 范使用现象，已分别与责任医师谈话并整改。ICU核心制度学习与落实情况分析：五月初卫生局检查后认定我科管理制度齐全完备，符合重症医学科开诊要 求，我科于五月初开诊.I

6、CU 一直以来严格按照核心制度要求运作，建立了完整 的科室管理制度，组织全员认真学习各项核心制度，使得全员知晓自己的岗位职 责，知晓与自己岗位相关的核心制度，并能严格落实。特别是我科强调了与重症 医学科相关的各项制度与流程的学习，组织制定了重症医学科工作手册，并 组织全员认真学习。严格按照卫生局关于资质审核的要求，我科工作人员均经过岗前培训，并经 过考核合格后报我院医务部审核授权后方能开始工作.科室人员严格按照医院授 权开展高风险诊疗操作、新技术操作。危急值管理分析：科室能够严格落实危急值管理的各项要求，及时记录接到的危急值数值、报 告人、报告时间，能够根据危急值及时处理患者病情,并记录在病程记录中，能 够及时复查危急值情况，及时评估处理效果。ICU科医疗质量与安全管理持续改进措施：1. 进一步培训科室人员ICU科入出科标准，使ICU科全员知晓，争取做到每 个入科患者均符合入科标准，每个达到出科标准的患者均能转出或正常出院。2. 加强科室业务培训，按计划推进完成ICU科第二轮业务培训内容，使得 ICU科对危重症患者救治水平进一步提升，使得ICU科敢于收治各种严重程度的 急危重症，使得各

7、种急危重症患者均能在ICU得到正规高水平救治，尽快康复转 出。3. 进一步强化急诊绿色通道畅通，使得ICU科24小时均能立即收治急诊急 危重症患者.4. 进一步加强科室合作，使得内外科能够收治更多疑难危重症患者,ICU科 为内外科各专业做好急危重症患者救治服务工作，从而从整体水平提高医院收治 急危重症、疑难患者病例能力。5. 严格按照诊疗常规合理治疗，快收快治，在确保医疗安全的情况下，尽量合理 加快周转，降低患者平均住院日，降低患者住院费用。6. 严格评估患者病情,加强抗生素使用前、使用后的微生物培养送检，做到尽快将抗生素经验用药改为目标治疗，在培养检验结果指导下合理选用抗菌药物。 争取在十月份做到特殊级抗菌药物使用送检率达到80%，此后每月均能保持 80%以上的抗菌药物使用送检率。7. 严格按照医院抗菌药物分级管理的规定，严把抗菌药物使用指征，及时请相关 科室会诊指导治疗，使抗生素的使用做到合理、有效、不滥用。8. 进一步加强医院感染管理的控制力度，进一步在各个环节落实手卫生,进一步 强化呼吸机相关肺炎集束化预防策略的推进工作。9. 入院患者填写医院感染风险评估表（见附件2），出院患者填写出ICU 病人登记表（见附件3），加强与院感相关因素的统计分析，注意找出避免 ICU相关院感因素的管理办法。10. 强调病历及时打印，及时完成，检验及时详细分析，查体应更系统仔细。11. 加强核心制度学习，进一步强化各项核心制度落实,强化医疗安全，及时上报 不良事件，件件有分析，有整改。12. 进一步加强输血、特殊用药的管理工作，保持前一阶段的管理水平，确保患 者输血、用药安全.13. 加强患者教育，加强回访制度落实，加强危急值制度的落实与监督，落实患者 十大安全目标。重症医学科2013.10。03

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