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门诊特殊病种包括冠心病

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1、门诊特殊病种包括冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌（内分泌治疗）、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤（灌注治疗）、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌（内分泌治疗）等22种疾病。享受特殊病门诊医疗的参保人员在门诊治疗的统筹基金起付标准（门槛费）与住院的起付标准分别计算。一个年度内特殊病门诊统筹基金起付标准（门槛费），在职职工为600元，退休及工龄满30 年的在职职工为400 元。由本人填写基本医疗保险特殊病门诊申请表，并附相关病历和医学检查报告，报市医疗保险管理中心，由市医疗保险专家咨询委员会进行集中鉴定，符合条件的发放特殊病门诊医疗卡。申请人取得特殊病门诊医疗卡后的次月开始享受特殊病门诊待遇。鉴定每季度组织一次。石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种门诊就医及医疗费管理办法为规范特殊病病种就医和医疗费管理，联系本市基本医疗保险（以下简称基本医保）管理实际，制定本办法。一、特殊病病种的范围（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病

2、、脑瘤）；（二）需门诊透析的慢性肾衰竭；（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。二、特殊病病种的认定参保职工患特殊病病种后，于每月10 日前由所在单位凭下列资料向同级经办机构申请认定。（一）病历资料: 1.恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影像学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学检查报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。2慢性肾衰竭：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。3.器官移植术后：全部住院病历复印件。（二）具备相应资质的二级及以上级别医疗机构开具的诊断证明，同时需医疗机构医保科加盖医保专用章。（三）石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表。经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的，在15 个工作日内给予认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证（以下简称就医证）。参保职工对认定结果有异议的，应在收到认定通知之日起15 个工作日内，向医保主管部门申请重新认定。三、特殊病病种的认定有效期限特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费

3、待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定协议医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。四、就医管理（一）特殊病种就医实行定点诊治。参保职工患特殊病种应在限定的协议医疗机构范围内选择一家，作为本人门诊的定点医疗机构，一定一年不变。限定的医疗机构为：1.器官移植为具备资质的二级及以上医疗机构；也可在选定的定点医疗机构检查后，到同级经办机构指定的协议零售药店购药；2.慢性肾衰竭为具备透析条件的协议医疗机构；3.恶性肿瘤为二级及以上有肿瘤科的协议医疗机构或经办机构指定的有肿瘤科的一级协议医疗机构。（二）患特殊病种的参保职工应持就医证、社会保障卡（医疗保险IC卡）和医疗保险病历本到本人定点医疗机构诊治。（三）协议医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行基本医保统筹基金支付特殊规定病种费用范围。（四）常驻外地和易地安置参保职工认定特殊病种后，应到本人所在地选定的定点医疗机构诊治。五、基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围（一）恶性肿瘤 1.放疗费用；2.抗肿瘤药品费用；3.保肝药品费用；4.治疗白细胞减

4、少药品费用；5.止痛药品费用；6.针对所患恶性肿瘤进行的化验检查费用；7.相应一次性医用材料和治疗费用。（二）慢性肾衰竭1.透析的费用（血液透析项目费用仍执行捆绑价格）。2提升红细胞类：初始血液血红蛋白低于8g/L的，可使用血液制品（全血、血浆或红细胞成份血）；初始血液血红蛋白低于10g/L的，可以使用促红细胞生成素。3补铁制剂：血清铁蛋白三200ug/ml或铁蛋白饱和度20%的，可使用硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁和蔗糖铁。4补钙制剂：血清钙低于正常值或血磷高于正常值的，可补充葡萄糖酸钙和碳酸钙。5维生素D： Ipth（甲状旁腺激素）超过正常值3倍的，可使用阿法骨化醇、骨化三醇。6.复方a-酮酸；左旋卡尼汀。7降压药物：超过国际卫生组织公布的血压正常值，且诊断为肾性高血压者，可使用：依那普利、硝苯地平、美托洛尔、贝那普利、缬沙坦、氨氯地平等降压药。8抗凝剂：将血液透析中常规使用的肝素（含低分子肝素）抗凝剂并入捆绑价中（病历记载的出凝血机制异常者除外）。9检查费用：血常规、尿常规、肝功能、肾功能及相应使用的一次性材料。（三）器官移植术后1免疫抑制药、肾上腺皮质激素类和中成药百令胶囊、虫草菌发酵制剂药品费用。2化验检查费用：所移植器官B超、药物浓度测定、血常规、尿常规、肾功能、肝功能。3以上使用的一次性医用材料和治疗费用。六、医疗费支付按年度计算，基本医保统筹基金支付特殊病病种门诊医疗费的起付标准执行二级定点医疗机构首次住院的标准；特殊病病种门诊医疗费的支付比例执行二级定点医疗机构住院的标准。器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000 元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。七、医疗费报销参保职工患特殊病病种，在指定的协议医疗机构就医或在指定的协议零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用社会保障卡（医疗保险IC卡），按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位凭就医证复印件、门诊病历记录复印件、相关检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向同级经办机构申请报销。附件3

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