肺癌靶向治疗药物按作用机制划分知识讲解
5页1、肺癌靶向药物(靶点机制划分)EGFR突变EGFF又叫HER1或者ErbBI,是ErbB受体家族四大成员之一。EGFR过分频繁表达 能激活下游重要的信号通路(如ALK),从而导致细胞增殖,存活,转移及血管生成等。因 此,在NSCLC的研究中,EGFR-直是一个热点。像吉非替尼和厄洛替尼这样早期的小分 子EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI)在刚问世时是面向所有既往接受过化疗的NSCLC患者 的。而像阿法替尼( afatinib )和达克替尼( dacomitinib )这样新推出的 EGFR TKI 则 在此基础上有了长足的发展。回顾性研究显示,亚裔、女性、腺癌、既往少量 / 无吸烟史 等临床特点可以增加EGFRTKI治疗的敏感率。这个结论的分子基础是,18-21号外显子 突变(最常见的是19号外显子的缺失和21号外显子上的L858R位点突变)能编码出大 量 EGFR 酪氨酸激酶,上述突变分别占总突变情况的45% 和 40%。另外还有18 号外显子的突变及 20 号外显子的插入突变,占总突变情况的 5%-10%。18 号 外显子 的突变能增加EGFR TKI的敏感性,而20号外显子的突变却会
2、导致EGFFTKI原发耐药。 EGFR突变在拥有前述临床特征的患者中更加常见。肺腺癌患者中,大约有15%的白种人 和 30-50%的东亚人拥有 EGFR 基因突变。而对于那些无吸烟史的东亚人,这项比例高达 50-60%。多项研究表明,对于初发的敏感性EGFR突变的NSCLC患者,应用TKI治疗在 反应率(ORR、无进展生存期(PFS和生活质量上均优于化疗。易瑞沙泛亚洲研究(IPASS )结果表明,对于经选择的NSCLC患者,吉非替尼效果优于紫杉醇+卡铂的化 疗。但对于EGFR野生型患者,TKI治疗效果并不理想,15个月的PFS完败于化疗组的 6.5 个月。在其他随机研究中,吉非替尼、厄洛替尼及阿法替尼均能改善有 EGFR 基因突变 患者的ORR和PFS。这些研究为晚期NSCLC的合理治疗提供了依据。因此,晚期NSCLC 患者应常规进行EGFR基因检测,并根据突变情况选择是否行EGFRTKI 线治疗。一般情 况下患者对EGFRTKI耐受性良好。EGFRTKI常见的副作用包括座疮形式皮疹,皮肤瘙痒 和腹泻。 相比化疗, 很少出现 3 级 -4 级不良反应,故较少出现调整剂量和停药。坏消息
3、是,所有接受 TKI 治疗的患 者最终会出现耐药,并最终导致肿瘤进展和死亡。好消息是, 人们经过反复活检已经发现了 TKI治疗耐药的部分分子机制。比如,大约有50%的获得 性耐药患者身上出现了前文提及的20号外显子(T790M变异。此外,MET扩增(5%、 HER-2 扩增( 8% 、 PI3K 突变( 5% 及 NSCLC 转变为小细胞肺癌( 18% 等也 是常见的 耐药机制。 基于此,新一代的分子靶向治疗药物开始针对上述获得性耐药的途径,女口 T790M、HER2 MET及PI3KCA等。比如第二代的不可逆EGFRTKI阿法替尼和达克替尼是 泛 ErbB 抑制剂。这意味着他们能在抑制 EGFR 突变表达的同时还能抑制 T790M 耐药变 异。虽然临床前研究显示成果喜人,不过阿法替尼和达克替尼治疗一代EGFRTKI耐药的临 床研究却并不尽如人意。一项随机研 究表明阿法替尼对经一代 EGFR TKI 治疗过的晚期非 小细胞肺癌患者 OS 与安 慰剂相当。 另一项研究证明达克替尼也一样。但在最新的指南 中, 阿法替尼已被推荐作为 EGFR 突变的非小细胞肺癌一线治疗方案。第三代 EGFR
4、TKI(CO-1686和AZD9291 )对T790M的选择性更高,临床效果更佳且毒性更小。早期的研 究表明,CO-1686和AZD9291对经一代EGFRTKI治疗过,且T790M变异的晚期非小 细胞肺癌患者,ORR分别达到58%和口 64%。这些结果进一步证明了在疾病进展阶段及时 的进行分子分析以选择最佳治疗方案的重要性。棘皮动物微管相关蛋白样4与间变淋巴瘤激酶融合基因(EML4-ALK基因重组EML4和 ALK两个基因分别位于人类2号染色体的p21和p23上。这两个基因片段的倒位融合能够 使得组织表达新的融合蛋白EML4-ALK这种融合基因能通过PI3K-AKT , MAPK和JAKSTAT途径导致肿瘤的发生。因此,EML4-ALK是新发现 的肺腺癌驱动基因。 ALK 基因重组并不多见,仅占非小细胞肺癌的 4%-7%。 它更容易出 现在既往少量 /无吸烟史和年轻的患者身上。其病理类型常常是腺癌,更具体而言是腺泡 癌和印戒细胞癌。约33%非EGFR和KRAS突变的NSCLC患者会出现EML4-ALK突 变。而且,EML4-ALK突变有很强的排他性,即当它突变时,其他驱动基因往往不会
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