12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享

1、 12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！12位著名老中医治疗心衰的临床经验分享！ 慢性心力衰竭属中医“心衰”范畴，中医药治疗心衰取得较好的效果。为建立慢性心力衰竭的中医最佳诊疗方案，我们通过查阅文献对名老中医治疗心衰的经验进行了总结，这些经验对于临床治疗急心衰有很好的学习和借鉴作用，对制订心衰的中医诊疗方案有重要的参考价值。赵锡武认为本病证属心肾阳衰，水气上逆，凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸症较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主，辅佐“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈”、“治水三法”，方能奏效。李介鸣认为心衰若以心悸气短为主症，多以气阴两虚为主，当以益气养阴，方以生脉散为主方。以呼吸困难为主症，多以温补肺肾为主，方以右归饮加减。心衰若以水肿为主症，治疗宜用抑阴扶阳、温阳化气利水法，方以苓桂术甘汤加味。其对临床常见症状的处理也具有经验。（1）尿量减少：利尿为治疗心衰之关键。最常用的利尿中药有：获苓、猪苓、车前子、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等。对水肿较重的患者，尤其是腹水者多用牵牛子末；腹水肝大者可加三棱、莪术。胸水与心包积液者可在辨证基础上加己椒苈黄

2、汤治疗。（2）心律失常：心衰患者往往心率偏快，多伴有房性早搏、心房纤颤或室性早搏等等，可加琥珀末、紫石 英、珍珠母以加强镇心安神作用。心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加独参汤或保元汤合麻黄附子细辛汤加用补肾阳药，如仙茅根、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳促心阳。对缓慢性心律失常的治疗强调用温药。 （3）感冒与感染：本着先表后里的原则，先纠正感冒再治心衰。咳血问题：心衰患者因肺动脉高压或肺瘀血易出现咳血或痰中带血丝的症状，在辨证基础上加入代赭石、旋复花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。（5）胃肠症状：心衰患者多有胃肠道瘀血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心衰，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。（6）口干渴：心衰患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴，可用生地黄、石斛、元参、沙参等养阴生津的药物。顾景琰认为心衰乃五脏同病。治疗原则当以扶正补虚为本，祛除实邪为辅。补虚主在培补心肺肾脾，调和气血阴阳；祛邪主在和血通络，温化水湿。治疗常以参附汤与生

3、脉散为基本方药。颜德馨认为心衰是本虚标实之证，病机关键点是心气阳虚，心血瘀阻，提出“有一分阳气，便有一分生机”、“瘀血乃一身之大敌”的观点。在临床上将心衰分为心气阳虚、心血瘀阻即可基本把握心衰的辨治规律。心气阳虚为主者，以温运阳气为重要法则。心血瘀阻为主者，行（4） 气活血是关键。据此制定温运阳气方、行气活血方温运阳气方药物组成为熟附子 6g，炙麻黄 9g，细辛 4.5g，生蒲黄9g（包煎），丹参 15g，葛根 15g。行气活血方药物组成为桃仁 9g，红花 9g，赤芍 9g，当归 9g，川芎 9g，生地黄 12g，柴胡 4.5g，枳壳 6g，牛膝 9g，桔梗 6g，降香 2.4g，黄芪15g，每于辨证论治基础上加以下药对（ 1）附子配半夏：两药合用，同气相求，具温阳化饮，降逆散结之效。 （2）黄芪配葶苈子：攻补相兼，一升一降，升则补宗气以扶正，降则泻肺气以消水，用治心水证有固本清源之效。 （3）泽兰配益母草：两药相配，相须而施，活血利水，瘀水同治，用治“血不利则为水”之证，有“菀陈则除之”之功效。张琪认为心衰病机以心肾阳虚为本，血瘀水停为标。心阳鼓动无力，心气不能正常推动血液运行为病之

4、本；瘀血、水饮等病理产物阻滞为病之标。心阳虚衰、血络瘀阻证治以益气温阳、活血通络，方予调心饮子加减，药用人参 15g，黄芪 25g，甘草 20g，小麦 50g，红枣 5枚，附子（先煎）、桂枝、麦冬、五味子、红花各 15g，丹参 20g，鸡血藤 30g，赤芍 15g。心肾阳衰、水气凌心、血络瘀阻证治以益气温阳利水，方予温阳益心饮加减，药用人参、附子各 15g，茯苓 20g，白术 15g，白芍20g，桂枝、生姜各 15g，泽泻、丹参各 20g，红花 15g，葶苈子 20g，甘草 15g。周仲瑛认为心衰属于本虚标实，气（阳）虚而瘀，水饮上犯心肺。由于气（阳）虚血滞，脏腑气化功 能障碍，水液输布失常，使体内水湿痰饮潴留，以致本虚与标实互为因果。且尤以血瘀为其主要病理因素。 确立以“益阴助阳、活血通脉”为治法，温养心肾以治本，注意阴中求阳；活血通脉以治标，血行则痰化、饮祛、水行。查玉明认为慢性心衰的发展系正虚邪实、心肺两损，最终精气被夺，出现心阳衰竭之重证。心衰病机，其标在心，其本在肾。温肾阳、益心气是治疗慢性心衰的最佳法则，以真武汤为基础加减化裁。林沛湘认为心衰本虚为气虚、阳虚、气阴两虚，标实

5、为瘀血、痰饮。气虚与阳虚，主要是心肺肾气虚与心肾阳虚。气虚者宜养心补肺益肾，常用养心汤合补肺汤化裁。阳虚内寒，水湿泛滥者，常用金匮肾气丸合真武汤加减。若为格阳戴阳者，则须回阳救逆，可用四逆汤合独参汤加味治之。气阴两虚又可表现为心肺气阴两虚、心脾气阴两虚及心肾气阴两虚。以心肺气阴两虚为主者，用生脉散合补肺汤化裁。以心脾气阴两虚为主者，方用归脾汤合补中益气汤或参苓白术散化裁。心肾气阴两虚者，方用参芪地黄丸加味。瘀血阻滞宜活血化瘀，用血府逐瘀汤化裁。痰湿者治宜燥湿化痰，可用二陈汤、平胃散为主治疗。若痰饮甚者，治宜化痰逐饮，方用五皮饮或葶苈大枣泻肺汤化裁。李可擅于运用破格救心汤救治心衰垂危重症，该方以附子 30200300g，干姜60g，炙甘草 60g，高丽参 1030g，山茱萸净肉 60120g，生龙骨粉、生牡蛎粉、活磁石粉各 30g，麝香 0.5g组成。本 方以四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤重用附子、山茱萸肉加麝香而成。方中使用大剂量附子，以大剂量甘草监制附子的毒性。重用山茱萸肉、生龙骨、生牡蛎，认为山茱萸肉一味，“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血

6、脉，敛正气而不敛邪气”。郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰的主要病机。心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候。益气活血、温阳利水是心衰的重要治法。强调扶正固本，绝不可本末倒置，一味攻逐，以伤正气。常用基本方为黄芪 1530g，党参 153g，益母草 1015g，泽兰 10g，桂枝 610g，制半夏 10g，北五加皮 410g。咳嗽喘息不得卧者加紫苏子、葶苈子、桑皮、白果等；水肿明显伴咳吐稀白沫痰者加白术、茯苓、猪苓、车前子、白芥子等健脾利水、祛痰之品；若阳虚明显、畏寒肢冷者加附子、菟丝子、仙茅、补骨脂等温补肾阳；久服桂枝者加麦冬以免温燥；有阴虚表现者去桂枝加麦冬、五味子；顽固性心衰而心脏扩大者，北五加皮用量减少；有呕吐者加用竹茹、生姜；若见阳脱用生脉、四逆合方以益气固阳救逆，并配合相应的西药急救，以图转危为安。施今墨认为本病以心气心阳不足为多，或有心气心阴（血）虚亏者。其临床发作症状，则呈气逆（滞）血瘀（郁）、水气泛滥为要。若以心脾两虚之证为主，而呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者，则用归脾汤、 柏子养心丸以益气养血、补心健脾。若以水肿为主，当判断

7、证候虚实。虚证为心气（阳）不足，肾阳虚衰。轻则益气强心、通阳利水，药如黄芪、党参、桂枝、茯苓，只从心阳治疗即可收效；重则宜温肾壮阳、利水消肿，以附子、白术、桂枝、黄芪、防己为主，并用金匮肾气丸、滋肾通关丸，必须心肾同治，方有作用。水肿重症，拟活血、行气、利水之法，以气滞血瘀、水气泛滥为标实图治；若水道通利，腹水见消，即改用桂附八味丸缓补脾肾而效。邓铁涛认为心衰为本虚标实之证，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。五脏相关，以心为本，他脏为标。治疗上阴阳分治，以温补阳气为上。心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、田三七等）。在此基础上，血瘀者加用桃红饮（桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙）或失笑散，或选用丹参、三七、鸡血藤等；水肿甚者加用五苓散、五皮饮；兼外感咳嗽者加豨莶草、北杏仁、紫菀、百部；喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石；湿重苔厚者加薏苡仁。喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服，配合静脉注射丽参针、参附针、或参麦针，以补气固脱。在心衰用药方

8、面，邓老补气除用参、芪、术、草之外，喜用五爪龙，且用量多在 30g以上。对于心衰的辨治，强调病证结 合，灵活变通。根据心衰的不同病因，适当调整治疗方案。病因为冠心病者，多见气虚夹痰、痰瘀互结，可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、田三七等，以益气祛痰、温阳通脉。若属阴虚，则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者，每有风寒湿邪伏留，易反复发作，治疗则在原基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿。病因为肺源性心脏病者，可配合三子养亲汤、猴枣散，鹅管石、海浮石等温肾纳气，降气平喘。病因为高血压性心脏病者，大多数肝阳偏亢，则需配合平肝潜阳法，常用药物有草决明、石决明、代赭石、龟板、牡蛎、钩藤等。原有糖尿病或甲亢的患者，证候多属气阴两虚，治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸肉、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、淮山药等，淮山药用量宜大，一般6090g；甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈姑、玄参等，以化痰软坚、散结。总之，名老中医均认为心衰多属本虚标实，本虚以气虚、阳虚为主；标实以瘀血、水饮、痰浊居多。本虚（心阳气亏虚）是心衰发病的关键，是心衰发作的始动因素，并贯穿整个病理过

9、程始终。气虚及阴，可表现为气阴两虚。但气虚、阳虚、血瘀是心衰中医辨证的纲领。标实乃因本虚所致，是在本虚的基础上形成的，标实为心衰发展过程中某一阶段的兼证；主要表现为血瘀、水停及水邪上泛、痰浊。急性发作期是在气虚、阳虚基础上偏于标实（水饮、瘀血、痰浊）， 缓解期偏于本虚（气虚、阳虚、阴虚） 。治疗上均认为益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养阴。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重在活血化瘀，化痰利水。 ?心衰的良方妙药中医学中并没有心衰这一病名，按症状中医学将心衰归属于“心悸”“怔忡”“喘证”“心水”“痰饮”“心痹”等范畴。历代医家通过在临床中对心衰病因病机及治疗体会的认识，总结出了行之有效的心衰治疗方法。 1病因病机与文献中各大医家的认识一样，笔者认为心衰属本虚标实，虚实夹杂之证。即心之气（阳）虚或兼阴虚为本，瘀血水停、痰浊不化为标，并与肺、脾、肾关系密切。心气（阳）虚是本病的病理基础，血瘀是本病重要的病理环节，内生水湿是本病重要的病理产物和继发性致病因素。心气虚则心动无力，久则心力内乏，乏久必竭，渐积而成，以致心血瘀阻、水饮内停，瘀血、水饮为有形之邪，又可阻碍气血

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