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浙江级产业工会

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1、浙江省省级产业工会第二期职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表参保单位工会名称:被保障人基本信息姓名性别身份证号码被保障人银行账号开户行名称家庭住址：联系电话所患疾病各次住院医院名称各次住院起止时间各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用各次住院收费凭据编号说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止委托书（如需委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15 个工作日内，通知您是否给予救助。受理意见经办人:业务受理章申请时应附材料：（1）医保证历本（封面复印件）、本保障期内各次住院病程录、出院小结（记录）、规定病种门诊就诊记录和门诊发票；（2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、医疗费用汇总明细清单（如最后一次住院超过本保障期

2、期满日的，住院费用只结算至本保障期的期满日，被保障人需提供结算至期满日的住院发票）；（3）被保障人的身份证原件和复印件。如由他人代办，还需代办人员身份证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1 ）、（2）项如无法提供原件，需提供加盖医院专用章或单位工会章的复印件。受理日期：年月日浙江省省级产业工会第二期职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表参保单位工会名称：被保障人基本信息姓名性别身份证号码被保障人银行账号开户行名称家庭住址：联系电话所患疾病各次住院医院名称各次住院起止时间各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用各次住院收费凭据编号说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止委托书（如需委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写受理意见您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。经办人：业务受理章受理日期：年月日第联记账浙江省省级产业工会第二期职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表参保单位工会名称：被保障人基本信息姓名性别身份证号码被保障人银行账号开户行名称家庭住址：联系电话所患疾病各次住院医院名称各次住院起止时间各次住院或规定门诊个人承担的自付（负）、自理和规定用药的合计费用各次住院收费凭据编号说明：如被保障人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止委托书（如需委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码：被委托人联系电话：委托人签名：被委托人签名：单位工会意见所在单位工会（公章）工会经办人（签名）：联系电话：年月日以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写受理意见您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15 个工作日内，通知您是否给予救助。经办人：业务受理章受理日期：年月日第联参保单位

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