医疗质量封面前言2

1、医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3、承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4、承担本单位医院感染管理工作。5、开展相关制度、规范的培训。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定：感染性疾病科门诊独立设置；感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做

2、到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求；感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。3、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。2、按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。1、制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2、按照国家相关规定，实行传染病网络直

3、报。3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5、传染病报告责任落实到每一位医务人员。6、专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。3、开展常见传染病预防知识的教育、咨询。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。1、中医科为医院的一级临床科室。2、设立中医门诊。3、中医师具备中医类别任职资格。4、护士接受过中医药知识技能岗位培训。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（二）按

4、照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。1、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。2、充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。3、开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。1、根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2、有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。3、落实药物不良反应监测报告制度。4、因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5、相关人员知晓本岗位的履职要求。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理

5、工具开展质量管理与持续改进活动。1、有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2、有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合 综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。1、按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3、康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4、开展临床早期康复介入服务。5、康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6、有住院患者康复治疗的相关规定。7、住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。8、康复治疗计划由康复专业人员实施。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。

6、1、康复治疗训练人员具备相应的资质。2、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。3、对康复治疗训练过程有记载。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。1、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2、有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3、有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4、患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（四）定期对康复训练效果进行评估。1、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。2、对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建

7、立医院药事管理组织。1、有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。2、医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。3、根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。（药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%；药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%）医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。1、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。2、建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。3、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。4、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。5、对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。6、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。7、制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）8、根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）9、有药品召回管

8、理制度。10、应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（三）执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。1、开展处方点评，建立药物使用评价体系。2、临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。3、医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。4、护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。5、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。6、药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（四）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。1、按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2、国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。3、有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。1、抗菌药物临床应用管理责任制。（）2、建立完善抗菌药物临床应

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