慢性阻塞性肺疾病范本
10页1、住院病历姓 名:王子科 性 别:女性 年 龄:60岁 婚 姻:已婚 职 业:农民 住 址:西营镇花亭村7组 籍 贯:甘肃武威民 族:汉族入院日期:2015年12月22日 记录日期:2015年12月22日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠主诉:咳嗽咳痰10年余,加重伴气喘1月。现病史:患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰,痰量多,为白色泡沫样, 前往当地村卫生室就诊,给予消炎止咳等治疗后,症状有所好转,但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作,每次持续数月,症状时轻时重,也曾间断的在我院住院治 疗,于入院前1月,患者因感冒后症状再次加重,随于今日来我院,我科以慢性阻塞性肺 疾病收住入院。既往史:否认高血压、冠心病史,有肺结核病史5年,无手术史、外伤史及血制品输注 史,无过敏史,预防接种史不详。个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史, 无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶 游史,无性病史。婚育史:适龄结婚,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心
2、病早发家族史,无糖尿病、高血压 家族史。体格检查体温37.6 C脉搏86次/分 呼吸25次/分血压130/90mmHg发育正常,营养良好,体形正常,慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入 病房,查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。 全身及局部浅表淋巴结未及 肿大。头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。眼睑无水肿,无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜 透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在, 耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻 中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀,牙龈 无出血无溢脓,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。双侧对称, 无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中,甲状腺无肿大,未 及结节,未闻及颈部血管杂音。胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿 皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称,肋间隙增宽。胸廓扩张度对称, 语颤对
3、称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音及喘 鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起,未见明 显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦音, 心率75次/分,律齐,心音有力,A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦 音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 75次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉 搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部平坦,腹式呼吸存 在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。腹软无紧张,无异常包块,无 压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy s征阴性。肾未及。全 腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。 未闻腹部血管杂音,肛门、外生殖器:(未查)脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常, 无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力 正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。腹壁浅反射存在,双 侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨
4、膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在Brudzinski征 及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。辅助检査:(1) X光片示:慢性支气管炎。(2)心电图示:正常范围。入院诊断:慢性阻塞性肺疾病主管医师:首次病程记录2015-12-22,9:00患者王子科,男性,60岁,已婚,西营镇花亭村七组人,主因“咳嗽咳痰10年余,加重伴气喘1月。”于2015-12-22 ,9:00入院。病例特点:1、老年男性,咳嗽咳痰10年余,加重伴气喘1月。2、病史:患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰,痰量多,为白色泡沫样, 前往当地村卫生室就诊,给予消炎止咳等治疗后,症状有所好转,但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作,每次持续数月,症状时轻时重,也曾间断的在我院住院治 疗,于入院前1月,患者因感冒后症状再次加重,随于今日来我院,我科以慢支合并肺部 感染收住入院。3、查体:体温:36.5C,脉搏:75次/分,血压:120/70mmHg,神志清,全身浅表淋 巴结均未触及。神志清,精神不振,喘息貌。口唇紫绀,咽部充血。桶状
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