慢性阻塞性肺疾病范本

住院病历姓 名：王子科 性 别：女性 年 龄：60岁 婚 姻：已婚 职 业：农民 住 址：西营镇花亭村7组 籍 贯：甘肃武威民 族：汉族入院日期：2015年12月22日 记录日期：2015年12月22日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉:咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。现病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样， 前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治 疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺 疾病收住入院。既往史：否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史及血制品输注 史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史， 无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶 游史，无性病史。婚育史：适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压 家族史。体格检查体温37.6 °C脉搏86次/分 呼吸25次/分血压130/90mmHg发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入 病房，查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。 全身及局部浅表淋巴结未及 肿大。头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。眼睑无水肿，无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜 透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在， 耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻 中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀，牙龈 无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。双侧对称， 无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未 及结节，未闻及颈部血管杂音。胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿 皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。胸廓扩张度对称， 语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及喘 鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未见明 显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦音， 心率75次/分，律齐，心音有力，A2=P2，未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦 音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 75次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉 搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。 腹部平坦，腹式呼吸存 在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。腹软无紧张，无异常包块，无 压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy' s征阴性。肾未及。全 腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。 未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常， 无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力 正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。腹壁浅反射存在，双 侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在°Brudzinski征 及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。辅助检査：（1） X光片示：慢性支气管炎。（2）心电图示：正常范围。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病主管医师：首次病程记录2015-12-22，9：00患者王子科，男性，60岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。”于2015-12-22 ，9：00入院。病例特点：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。2、病史：患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样， 前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季 节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治 疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部 感染收住入院。3、查体：体温：36.5°C，脉搏：75次/分，血压：120/70mmHg,神志清，全身浅表淋 巴结均未触及。神志清，精神不振，喘息貌。口唇紫绀，咽部充血。桶状胸。双肺呼吸音 粗，可闻及湿性罗音。心率 76 次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软， 无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音可。4、辅助检查：(1) X光片示：慢性支气管炎。(2)心电图示：正常范围初步诊断： 1、慢性阻塞性肺疾病诊断依据：1、咳喘、咳痰 10 余年，加重伴胸闷 3 天。2、精神不振，喘息貌。口唇紫绀。桶状胸。双肺呼吸音低，可闻及干湿性罗音。心 音低，无杂音。双下肢中度水肿。3、辅助检查：(1) X光片示：慢性支气管炎。(2)心电图示：正常范围鉴别诊断：1、支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性 痰。查体常有肺部固定湿性罗音。部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可 见支气管扩张改变。2、支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布 哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。支气管舒张试验阳性。3、肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌， 胸部 X 线可发现病灶。诊疗计划：1、入院后完善相关化验及检查。2、给予哌拉西林钠、氨碱注射液、注射用盐酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰对症治疗3、向家属交代病情，以便沟通治疗。4、中药辅助治疗。王金山副主任医师查房记录2015 年 12 月 23 日今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：患者有慢性咳嗽咳痰 病史 10 余年，冬春季节发作，支持对慢性支气管炎的诊断，当前患者咳嗽咳痰症状明显 治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药等治疗，以上指示均遵嘱执行。医师：2015 年 12 月 24 日今日查房患者精神差，自诉仍有咳嗽咳痰症状，食欲差，二便正常，查体，双肺呼 吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2015 年 12 月 25 日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2015 年 12 月 29 日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016年1月1日今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。医师：2016年1月3日今日查房患者精神可，自诉咳嗽咳痰症状已明显好转，食欲可，二便正常，查体， 双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。医师：出院记录入院时间： 2015-12-22出院时间： 2016-1-3住院天数： 13医师签名：科别：内科姓名：王子科性别： 男年龄： 60 岁入院情况：咳嗽咳痰 10 年余，加重伴气喘 1 月 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 诊疗经过：抗炎，止咳，平喘。 出院情况：患者自诉咳嗽咳痰症状已明显好转。 出院诊断：慢性阻塞性肺疾病出院医嘱： 1、预防感冒，继服药物巩固。2、不适随诊。精品文档凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表患者姓名：住院科别：病案号：性别：年龄：岁主管医生：入院日期：出院日期：评审日期：主要诊断：院评定人：评审项目（检查项目）检评扣分标准科评 扣分院评 扣分一、病案首页项目填写齐全一项没填扣0.2分，错误扣0. 4分二、住院病历书写:规范化情况。欠规范病历扣3-5分1.一般项目填写齐全，无错误。遗漏一项扣0.2分，错误扣0. 4分2.主诉简要、确切，与现病史相符记述不当，不确切扣2-3分3.现病史、既往史、个人史、家族史、月 期史与生育史等记述完整、确切记述缺一项扣3分，描述不当的一处扣2 分4体格检查项目齐全、完整，层次明确； 有重要的签别性阴性体征记录。遗漏或错误一项扣2分，一般描述不当或项 目错混扣1分，重要内容描述缺欠一处扣3 分5.实验室及特殊项目检査:及时、合理，申 请、填写清楚完整；回报单粘贴及时整齐。申请不及时或欠合理扣2分,填写不完整或 粘贴不及时，不整齐扣1分6.诊断（或修正诊断）依据充分。不充分扣5分，不写依据扣8分7诊疗（含护理文件）措施恰当、完整；用 药或手术选择、抢救等合理错误或遗漏一项扣3分，发生不良后果扣5 分，造成严重差错扣8分8.按时完成病历书写（含出院小结）超过24小时完成扣1分，超过48小时扣2 分，超过72小时扣5分。三、病程记录、主任或上级医师查房记录、 阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危 重抢救、术前、手术、术后、转归情况、 出院记录登及时、完整；签全名，日期和 时间。发现缺一项扣2分（或少一次），发现不科 学、欠完整3分，时间应写年、月、日、时、 分、签全名如发现欠缺一处扣1分。四、字迹清楚，无涂改，拉丁文或外文书 写正确，医嘱书写准确，完整，记录内容 无缺陷问题。字迹难辨认，有涂改或错别字，但不超过2 处扣1分；超过一处加扣0.4分，外文或医 嘱记录缺陷一处扣2分满分为100分，=95分为甲等病历，=85病历科扣分合计分为乙级，=75分为丙级病历见习或实习 医生病历必须=85分评定等级院实得分