食品采送样记录单
2页资阳市雁江区食品药品监督管理局食品采/送样记录单被监测单位: 地址: 采样地点: 采样日期: 样品编号:资雁食药监(食)检 字(20 )第 号样品序号样品名称数量规格包装状况或存储条件生产日期或批号生产或进口代理商备注检验项目:1、微生物检测:细菌总数 大肠菌群 志贺氏菌 沙门氏菌 霉菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 2、理化检测:铅 总砷 酸价 过氧化值 3、其它:被监测单位陪同人: 年 月 日 采样人: 年 月 日 送样人: 年 月 日 收样人: 年 月 日资阳市雁江区食品药品监督管理局 年 月 日备注:此单一式两份,送检单位一份,承检机构一份。
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