广电护理临床实习考核手册
23页1、目 录一、急危重症病人的护理病历2二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历9三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准12四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表13五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案14六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表20七、专科定向实习报告21八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表23电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科 病室 5 住院号 106357 入院时间 2012 年 3 月 5 日 9:30时 一. 一般资料姓名 孟宗先 性别 男 女 年龄 76 岁 民族 汉 籍贯 河北唐山 婚姻 已婚 职业 干部 文化程度 大学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属其他 入院方式 步行扶行轮椅平车入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因(主诉现病史) 患者主因:阵发性胸闷、心悸20余年,加重4天入院。步入病房,神志清楚,精神好,情绪稳定。首次体温36.3 ,脉搏80次/分,呼吸19次/分,血压120/80mmHg。入院后给予内科二级护理,低盐低脂饮食,给予抗凝、扩冠,改善心脏供血治疗。 既往史
2、无有 糖尿病 年高血压 年冠心病 15 年脑血管病 年其他 家族史 无 有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 无 有 吸烟史 / 年 / 支/天,饮酒史 / 年 / 两/天,其他 生育月经史 月经史 / ,孕产史 / 二日常生活与心理社会资料(手术患者比较术前、术后)1饮食情况平时近2天食欲好稍差食量6两5两体重65kg63kg嗜好无无其他2饮水情况平时近2天量1200ml800ml种类白开水白开水其他少量饮料3大便情况平时近2天次数1次/天1次/2天性状软便干硬颜色黄色深黄色其他4小便情况平时近2天次数6次/天5次/天量1500ml1200ml颜色浅黄黄色尿管无无其他5睡眠情况平时近2天时间6-8h5-6h质量好较差药物无有时用其他6自理情况平时近2天独立能能协助依赖其他7目前自我感觉 偶感胸闷、憋气、心悸 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 (希望了解 不希望了解)三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 甘油三酯3.77mmol ECG 窦性心律 ST-T改变 xray 无异常 其他 凝血四项均正常
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