病历-高血压、冠心病、糖尿病
7页1、 住 院 病 历 科别:内科 住院号:201 姓名:XXX 籍贯:内蒙古XXX性别:女 出生:1944年3月24日 年龄:69岁民族:汉 现住址:育才小区婚姻:已婚 工作单位:无职业:无 入院日期:2012年11月28日上午9时0分病史陈述者:本人 病历完成日期:2012年11月28日可靠程度:可靠 过敏史:无 主诉:反复头晕、头闷、胸闷十余年年,加重两天 现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状,在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗,略有好转。在临河人民医院诊为高血压,冠心病。昨天头晕、头闷及胸闷症状加重,今日为求系统方便治疗,故入我院求治。既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年。以“冠心病、高血压、型糖尿病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳,饮食不振,二便正常。既往史:既往高血压、冠心病病史十年,糖尿病四年。否认有肝炎、结核等病。无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史。 系统回顾呼吸系统:无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。循环系统:胸闷、无气短,无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动
2、脉硬化等病史。消化系统:食欲差、无反酸,无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史,无发热与皮肤巩膜黄染,无体力、体重的改变,无口腔疾病,上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史,尿量和夜尿量如常,尿的颜色淡黄色,无尿潴留及尿失禁等,无腹痛,无放射痛,无咽炎、水肿、出血。血液系统:无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。内分泌及代谢系统:无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形。神经精神系统:头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。肌肉骨骼系统:四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍,无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史:出生原籍,生活条件一般,无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好,否认吸毒史。 婚育史: 已婚,20岁结
3、婚,配偶健康,生育3男2女均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查一般情况:体温:36.5,脉搏:75次/分,呼吸:18次/分,血压:160/95mmHg。发育正常,营养良好,体型偏胖型,神志清楚,自动体位,面色红润,步态平稳,对答切题,体检合作。皮肤:皮肤:无苍白、潮红、发绀、黄染,皮肤干裂、弹性差,无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕,毛发稀少。淋巴结:全身或局部浅表淋巴结颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上未触及肿大,及压痛。头部头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发量、色泽、分布如常。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,角膜透明,两侧瞳孔等大等圆,左直径3mm,右直径3mm,对光反射灵敏,调节与辐辏反射灵敏。耳部:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力双侧正常。鼻部:无鼻翼煽动,畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,有龋齿、义齿、缺牙,无残根,齿龈
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