神经康复学第三章 颅脑损伤康复PPT课件

第三章第三章 颅脑损伤康复颅脑损伤康复 主要内容主要内容n概述概述n康复评定康复评定n康复治疗康复治疗n康复结局康复结局 n健康教育（自学）健康教育（自学）概概 述述 定义、病因与流行病学定义、病因与流行病学 n颅脑损伤颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）q指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤q可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍 n常见原因q交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等q战时如枪伤、炸伤等火器伤等 n患病率：783.3/10万人口n发病率：男性高于女性，约为2:1n死亡率：老年人高于青壮年，男:女 34:1n可发生在各年龄组，以青少年、老年人居多病理生理病理生理 n暴力作用于头部的方式q直接暴力q间接暴力 n按外伤后脑组织是否与外界相通q闭合性脑外伤闭合性脑外伤q开放性脑外伤开放性脑外伤n原发性脑损伤原发性脑损伤q暴力作用于头部时直接造成的脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等n继发性脑损伤继发性脑损伤q指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等暴力损伤是以暴力损伤是以着力点的损伤或脑灰质的挫伤着力点的损伤或脑灰质的挫伤为特征，引起脑为特征，引起脑实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生实质及表面出血。头部受到严重打击后，可在两个部位发生脑损伤即脑损伤即着力点局部着力点局部、着力点对侧着力点对侧，后一种情况又称之为，后一种情况又称之为对对冲性损伤冲性损伤临床特点临床特点n临床表现临床表现n颅脑损伤主要类型颅脑损伤主要类型 脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤 原发性脑干损伤、颅内血肿 临床表现临床表现 n意识障碍 n头痛、呕吐 n生命体征的改变 n眼部征象 n神经系统局灶症状与体征 n脑疝 主要类型（主要类型（1）n脑震荡 q伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时q清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过q神经系统检查无阳性特征qCT检查颅内无异常发现q一般认为是最轻微的一种脑外伤 主要类型（主要类型（2）n脑挫裂伤 q不同程度的意识障碍q与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语q颅内压增高的症状与体征qCT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况主要类型（主要类型（3）n弥漫性轴索损伤 q脑实质的弥漫性损伤q主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶q伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期qCT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显q所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍主要类型（主要类型（4）n原发性脑干损伤 q脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血q伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒q早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡 qMRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围主要类型（主要类型（5）n颅内血肿 q按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿硬膜下血肿和脑内血肿脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见q按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见q意识障碍的演变三个阶段n外伤后原发性昏迷n中间意识清醒（或好转）期n继发性昏迷n血管破裂可产生血管破裂可产生硬脑硬脑膜外膜外、硬脑膜下硬脑膜下 或或 脑脑内血肿内血肿，不论哪一种，不论哪一种血肿，均要占据一定血肿，均要占据一定空间，压迫脑组织空间，压迫脑组织颅脑损伤康复及其康复时机颅脑损伤康复及其康复时机 n利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻，最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动n强调早期介入 n伤病发生后尽早开始 n根据患者的具体情况全面考虑 康复目标康复目标 通过规范、系统的康复治疗，使颅脑损伤患者的感觉运动功能、生活自理能力、认知功能、言语交流功能和社会生活功能恢复到可能达到的最大限度，促进其回归家庭，回归社会，从而提高颅脑损伤患者的生活质量康康 复复 评评 定定 康复评定康复评定n评定内容的各方面n颅脑损伤严重程度评定 n认知功能障碍评定 n感知障碍评定 n行为障碍评定 n言语障碍评定 n运动障碍评定 n日常生活活动（ADL）能力评定 n其他功能障碍评定 评定内容（评定内容（1）n医学方面医学方面 q病史、发病情况和病因 q辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)q预防 q呼吸状况 q吞咽困难 q膀胱、直肠功能 q皮肤q用药情况 评定内容（评定内容（2）n感觉运动功能感觉运动功能q视力和听力 q视空间能力q感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 q肌力、肌张力 q异常运动模式 q平衡与协调性q运用能力q姿势 q运动速度和运动质量q保持姿势和平衡的运动技巧q功能运动评定内容评定内容（3）n功能状态功能状态q床上活动q体位转移q坐和站的能力q平衡q步行与步态q上下楼梯q户外活动 q高水平活动（包括体育运动）q在变化环境中的功能q工作或学习能力 定量平衡能力评定评定内容（评定内容（4）n认知认知/交流交流/行为方面行为方面q觉醒水平q注意力q定向力q记忆力q交流能力q行为情况q高级认知功能评定内容（评定内容（5）n心理学方面心理学方面q受伤前功能状况q神经心理学或心理学评价q教育和职业情况n社会方面社会方面q家庭状况q经济和保险情况q住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面颅脑损伤严重程度评定颅脑损伤严重程度评定（1）n主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘（post traumatic amnesia,PTA）持续的时间来 确定n临床上常采用以下量表来评定q格拉斯哥昏迷量表qGalveston定向力及记忆遗忘量表格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当，但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1颅脑损伤严重程度评定颅脑损伤严重程度评定（2）颅脑损伤严重程度评定（颅脑损伤严重程度评定（3）n计分3 15分；8分属昏迷，9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。n根据GCS计分及昏迷时间长短，颅脑损伤分为四型：q轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内；q中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时；q重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上；q特重型：GCS 35分。Galveston定向力及记忆遗忘量表定向力及记忆遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期：年 月 日 诊断检查时间：受伤时间：1你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2你现在在什么地方：城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分)你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号?(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份?(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)颅脑损伤严重程度评定（颅脑损伤严重程度评定（4）n根据PTA时间的长短，将颅脑损伤的严重性分为以下四级：qPTA 1小时 轻度；qPTA 124小时 中度；qPTA 17天 重度；qPTA 7天 极重度。认知功能障碍评定（认知功能障碍评定（1）n认知（cognition）q是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程n颅脑损伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 n认知功能障碍常常成为颅脑损伤患者康复中的重要问题 n认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 认知功能障碍评定（认知功能障碍评定（2）nRancho Los Amigos（RLA）认知功能分级 n认知障碍的成套测验 n记忆功能的评定 n注意的评定 n思维的评定 n严重认知障碍的评定 Rancho Los Amigos 认知功能分级（认知功能分级（RLA）分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 患者处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 级 一般反应 患者对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 级 局部反应 患者对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 级 烦躁反应 患者处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 患者能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 级 适当反应 患者表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 患者在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 级 有目的反应 患者能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等认知障碍的成套测验认知障碍的成套测验 n神经行为认知状况测试（NCSE）q评估内容：定向、专注、语言（理解、复述和命名）、结构组织、记忆、计算、推理（类似性、判断）q能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度q操作比较方便，结果可以图示，比较直观n洛文斯顿作业治疗用认知评定（LOTCA）q评定内容：定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查，共20项测验q反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等q基本涵盖了认知功能的各个方面，操作简单，实用性强，q是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标记忆功能的评定记忆功能的评定 n记忆q对过去经历过的事物的一种反应q对获得的信息的感知及思考（又称编码）、储存和提取的过程q分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种n评估量表q韦氏记忆量表（WMS)qRivermead行为记忆测试(RBMT)q临床记忆量表 注意的评定（注意的评定（1）n注意q对事物的一种选择性反应。q是心理活动对一定事物的指向和集中。q使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象，避开不相关的事物。n根据参与器官的不同q听觉注意q视觉注意注意的评定（注意的评定（2）n视跟踪和辨认测试 q视跟踪 q形态辨认 q划消字母测试 n数或词的辨别注意测试 q听认字母测试q背诵数字 q词辨认 注意的评定（注意的评定（3）思维的评定（思维的评定（1）n思维思维q是对客观事物间接性的、