复旦专科妇产科护理学课件11妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 概概 述述 妊娠合并心脏病曾是导致孕产妇死亡的主要原因，仅次妊娠合并心脏病曾是导致孕产妇死亡的主要原因，仅次于产后出血，居第于产后出血，居第2 2位；位；妊娠合并心脏病的发病率约为妊娠合并心脏病的发病率约为1.06%1.06%（9292年），死亡率年），死亡率约为约为0.73%0.73%；妊娠合并心脏病类型的变迁妊娠合并心脏病类型的变迁：8080年代以前，心脏病类型以年代以前，心脏病类型以风湿性心脏病风湿性心脏病多见，其次为多见，其次为先天性心脏病、妊娠高血压性心脏病、贫血性心脏病；先天性心脏病、妊娠高血压性心脏病、贫血性心脏病；风湿性心脏病的积极治疗使得该病发生率逐年下降；风湿性心脏病的积极治疗使得该病发生率逐年下降；心血管外科的发展，使得心血管外科的发展，使得先天性心脏病先天性心脏病合并妊娠的比例合并妊娠的比例越来越高，跃居第一位，约占越来越高，跃居第一位，约占3550%3550%；概概 述述 妊娠对心脏病的影响妊娠对心脏病的影响 在妊娠期，在妊娠期，血容量血容量从第从第6 6周开始增加，至周开始增加，至32343234周达高周达高峰，血容量增加峰，血容量增加3045%3045%；血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量耗氧量增加增加，心脏负担加重；，心脏负担加重；妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏向左上移位移位，大，大血管扭曲，增加了心脏负担。血管扭曲，增加了心脏负担。分娩对心脏病的影响分娩对心脏病的影响 1.1.第一产程第一产程 子宫收缩子宫收缩增加周围循环阻力，血压升高；增加周围循环阻力，血压升高；每次宫缩约有每次宫缩约有250500ml250500ml血液从子宫中被挤出，进入体血液从子宫中被挤出，进入体循环，导致血压升高，循环，导致血压升高，中心静脉压升高中心静脉压升高。2.2.第二产程第二产程 除子宫收缩外，除子宫收缩外，腹肌和膈肌参与收缩腹肌和膈肌参与收缩，周围循环阻力增，周围循环阻力增加；加；腹压增加，内脏血液涌向体循环，腹压增加，内脏血液涌向体循环，回心血量回心血量进一步增加。进一步增加。产妇屏气，产妇屏气，肺循环压力增加肺循环压力增加，心脏负担进一步加重；，心脏负担进一步加重；分娩对心脏病的影响分娩对心脏病的影响 3.3.第三产程第三产程 胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，大量血胎儿娩出后，子宫迅速缩小，腹腔内压力骤减，大量血液瘀滞于内脏，液瘀滞于内脏，回心血量骤减回心血量骤减；胎盘娩出后，胎盘循环消失，子宫收缩时，大量的血液胎盘娩出后，胎盘循环消失，子宫收缩时，大量的血液进入体循环，进入体循环，回心血量又迅速增加回心血量又迅速增加；以上两者引起的血液动力学改变，进一步加重了心脏负担以上两者引起的血液动力学改变，进一步加重了心脏负担 分娩对心脏病的影响分娩对心脏病的影响 产褥期对心脏病的影响产褥期对心脏病的影响 产后产后3 3天内，子宫收缩使大量天内，子宫收缩使大量血液血液进入体循环，心脏负进入体循环，心脏负担加重；担加重；产后，原来渚留在组织内的产后，原来渚留在组织内的液体液体液回到体循环，使血液回到体循环，使血容量再次增加，加重了心脏负担容量再次增加，加重了心脏负担.总总 结结 从妊娠、分娩、产褥的生理变化对心脏的影响来看，从妊娠、分娩、产褥的生理变化对心脏的影响来看，妊妊娠娠32343234周、分娩期、产后周、分娩期、产后3 3天天内心脏负担最重，是妊娠内心脏负担最重，是妊娠合并心脏病者最易发生心衰的危险时期。合并心脏病者最易发生心衰的危险时期。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响受孕，但发生心脏病不影响受孕，但发生心衰心衰时，可因缺氧引起子宫时，可因缺氧引起子宫收缩，容易导致流产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窒息、收缩，容易导致流产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窒息、早产、甚至胎死宫内早产、甚至胎死宫内.心脏病孕产妇死亡的主要原因：心脏病孕产妇死亡的主要原因：心力衰竭、严重感染心力衰竭、严重感染.心脏病的心脏病的遗传遗传倾向（有心脏病家族史的后代患心脏病的倾向（有心脏病家族史的后代患心脏病的几率高几率高5 5倍）倍）心脏病代偿功能的分级心脏病代偿功能的分级 按病人所能耐受的日常体力活动强度分为四级按病人所能耐受的日常体力活动强度分为四级:级：一般体力活动不受限制；级：一般体力活动不受限制；级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状；级：一般体力活动稍受限制，休息时无症状；级：一般体力活动显著受限，从事日常活动即感心悸、级：一般体力活动显著受限，从事日常活动即感心悸、呼吸困难，休息后无不适；或既往有心衰史；呼吸困难，休息后无不适；或既往有心衰史；级：不能从事任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难级：不能从事任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现等心衰表现 早期心衰的表现早期心衰的表现 轻微活动后即有胸闷、气急、心悸；轻微活动后即有胸闷、气急、心悸；休息时心率超过休息时心率超过110110次次/分，呼吸超过分，呼吸超过2020次次/分；分；夜间常因胸闷而需要坐起，或需要到窗口呼吸新鲜空夜间常因胸闷而需要坐起，或需要到窗口呼吸新鲜空气；气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。处理原则处理原则 妊娠合并心脏病的主要死亡原因是妊娠合并心脏病的主要死亡原因是 心力衰竭心力衰竭 感染感染 处理原则处理原则 预防心衰预防心衰 预防感染预防感染 处理原则处理原则 病史、临床表现、检查病史、临床表现、检查 心功能评估心功能评估 代偿代偿 继续妊娠继续妊娠 加强产检加强产检 防治诱发心衰的因素防治诱发心衰的因素 监测胎儿宫内状况监测胎儿宫内状况 预产期前终止妊娠预产期前终止妊娠 根据心功能决定根据心功能决定分娩方式分娩方式 心衰心衰 控制心衰控制心衰 终止妊娠终止妊娠 早期妊娠早期妊娠 人工流产人工流产 中晚期妊娠中晚期妊娠 剖宫取胚剖宫取胚 失代偿失代偿 无心衰无心衰 对症处对症处理理 放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 护理措施护理措施 1.1.非妊娠期非妊娠期 根据心脏病类型、病变程度、心脏功能决定是否适宜妊娠根据心脏病类型、病变程度、心脏功能决定是否适宜妊娠（心内科医生及产科医生的建议）；（心内科医生及产科医生的建议）；可以妊娠可以妊娠：心脏病变较轻、心功能：心脏病变较轻、心功能级，既往无心衰史级，既往无心衰史 不宜妊娠不宜妊娠：心功能：心功能级、既往有心衰史、心脏其他病变级、既往有心衰史、心脏其他病变 对不适宜妊娠的心脏病患者应采取有效的对不适宜妊娠的心脏病患者应采取有效的避孕避孕措施，防止措施，防止意外妊娠；意外妊娠；适宜妊娠者：适宜妊娠者：孕早期孕早期开始需要进行规律的产前检查（未接开始需要进行规律的产前检查（未接受系统产检者死亡率高受系统产检者死亡率高1010倍）倍）护理措施护理措施 2.2.妊娠期：妊娠期：对对不宜妊娠者不宜妊娠者，孕早期应终止妊娠，孕早期应终止妊娠 12W12W前，人工流产前，人工流产 12W12W后，权衡引产与继续妊娠的风险后，权衡引产与继续妊娠的风险 对对可以妊娠者可以妊娠者 加强产前检查；加强产前检查；预防心衰预防心衰 孕孕36383638周住院待产周住院待产 护理措施护理措施 2.2.妊娠期妊娠期 (1)(1)增加产前检查增加产前检查 妊娠妊娠2020周前，每周前，每2 2周检查周检查1 1次；妊娠次；妊娠2020周后，每周检查周后，每周检查1 1次；妊娠次；妊娠36383638周住院待产；周住院待产；检查内容检查内容 孕妇：心脏代偿功能、早期心衰的征象孕妇：心脏代偿功能、早期心衰的征象 胎儿：胎儿生长发育状况；胎儿：胎儿生长发育状况；护理措施护理措施 （2 2）预防心衰）预防心衰 充足的休息充足的休息 保证足够的休息以减轻心脏负担，并且增加胎儿及胎盘保证足够的休息以减轻心脏负担，并且增加胎儿及胎盘的血液灌注；的血液灌注；保证每天保证每天1010小时睡眠时间，餐后休息半小时小时睡眠时间，餐后休息半小时 避免过度劳累和情绪激动；避免过度劳累和情绪激动；护理措施护理措施 （2 2）预防心衰）预防心衰 合理营养与控制体重合理营养与控制体重 指导孕妇饮食，高蛋白、高纤维素、低盐（妊娠指导孕妇饮食，高蛋白、高纤维素、低盐（妊娠4 4个月个月起，每天起，每天45g45g）、低脂肪饮食；）、低脂肪饮食；控制体重增长，孕期体重增加不超过控制体重增长，孕期体重增加不超过10kg10kg，避免加重心，避免加重心脏负担；脏负担；监测水肿情况，注意出入液的平衡；监测水肿情况，注意出入液的平衡；护理措施护理措施 （2 2）预防心衰）预防心衰 预防心衰的诱发因素预防心衰的诱发因素 预防感染：预防上呼吸道感染、口腔炎和泌尿生殖系统预防感染：预防上呼吸道感染、口腔炎和泌尿生殖系统感染，以免加重心脏负担和诱发心内膜炎；感染，以免加重心脏负担和诱发心内膜炎；积极治疗贫血；积极治疗贫血；治疗心律失常；治疗心律失常；补充维生素补充维生素B B；积极治疗妊娠期高血压疾病；积极治疗妊娠期高血压疾病；护理措施护理措施 （2 2）预防心衰）预防心衰 心衰的药物治疗心衰的药物治疗 对出现心衰先兆的孕妇：地高辛对出现心衰先兆的孕妇：地高辛 指导正确用药；指导正确用药；对发生心衰的孕妇：控制心衰后终止妊娠；对发生心衰的孕妇：控制心衰后终止妊娠；心衰的处理（强心、利尿、扩血管等）；心衰的处理（强心、利尿、扩血管等）；护理措施护理措施 3.3.分娩期分娩期 分娩方式的选择分娩方式的选择 阴道分娩阴道分娩：心功能：心功能级、胎儿不级、胎儿不大、胎位无异常、宫颈条件良好者；大、胎位无异常、宫颈条件良好者；剖宫产剖宫产：心功能：心功能级或级或级以上、级以上、胎儿偏大、产道条件不佳者胎儿偏大、产道条件不佳者.护理措施护理措施 3.3.分娩期：（分娩期：（1 1）第一产程第一产程 心理支持；心理支持；适当给予镇静剂：地西泮、哌替啶等适当给予镇静剂：地西泮、哌替啶等 监测产程进展及胎儿的状况：监测子宫收缩及胎心变化监测产程进展及胎儿的状况：监测子宫收缩及胎心变化 监测生命体征的变化：如监测生命体征的变化：如P P超过超过100100次次/分，或产妇主诉疲分，或产妇主诉疲倦，意味着心功能欠佳（半卧位、面罩吸氧、强心药静倦，意味着心功能欠佳（半卧位、面罩吸氧、强心药静脉注射）；脉注射）；产程开始后给予抗生素预防感染；产程开始后给予抗生素预防感染；护理措施护理措施 3.3.分娩期：（分娩期：（2 2）第二产程）第二产程 避免用力屏气，以减轻心脏负担；避免用力屏气，以减轻心脏负担；宫口开全后，行会阴侧切术及手术助产（胎头吸引或宫口开全后，行会阴侧切术及手术助产（胎头吸引或产钳助产），尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担；产钳助产），尽量缩短第二产程，避免加重心脏负担；护理措施护理措施 3.3.分娩期：（分娩期：（3 3）第三产程）第三产程 预防腹压骤降：胎儿娩出后，腹部放置预防腹压骤降：胎儿娩出后，腹部放置1kg1kg沙袋或使用沙袋或使用腹带，预防腹压骤降诱发心衰；腹带，预防腹压骤降诱发心衰；预防产后出血：肌肉注射催产素预防产后出血：肌肉注射催产素1020U1020U，促进宫缩，促进宫缩 禁用麦角新碱，以防子宫强烈收缩，血压升高诱发心禁用麦角新碱，以防子宫强烈收缩，血压升高诱发心衰；衰；静脉输液者，调节滴速，预防滴速过快诱发心衰；静脉输液者，调节滴速，预防滴速过快诱发心衰；护理措施护理措施 3.3.产褥期产褥期 卧床休息：产后卧床休息：产后3 3天内卧床休息；天内卧床休息；清淡饮食、保持大便通畅；清淡饮食、保持大便通畅；生命体征监测：预防产后心衰生命体征监测：预防产后心衰 预防感染：产后继续应用广谱抗生素预防感染：产后继续应用广谱抗生素1 1周；周；哺乳指导：心功能哺乳指导：心功能级或级或级以上不适宜哺乳，指导退级以上不适宜哺乳，指导退乳（不宜用雌激素退乳）乳（不宜用雌激素退乳