西南医大妇产科学讲义11计划生育

第十一章 计划生育第一节 工具避孕法一、宫内节育器 我国开始引进和推广使用宫内节育器(intrauterine device，IUD)己30多年。一次放入宫腔，可避孕多年，是一种相对安全、有效、简便、经济的可逆节育方法，深受广大妇女的欢迎。据统计，我国占世界使用IUD避孕总人数的80%，是世界上使用IUD最多的国家。国内外已有数十种不同种类的宫内节育器，为了提高避孕效果，曾对节育器的形状、大小、制作材料进行了多次改进。我国最早使用的金属单环已应用了30多年，其副反应小，但脱落率及带环妊娠率均较高，故于1993年停止生产。20世纪70年代后期发展了具有抗生育活性的含铜IUD。近期国内现有的IUD经专家论证，将TCu2OOB、TCu220C、TCu380A、MLCu 375及孕酮铜5种列为推荐的宫内节育器。(一)种类大致可分为两大类。1.惰性宫内节育器 为第一代IUD，由惰性原料如金属、硅胶、塑料或尼龙等制成。国外主要为Lippes蛇形和Dukon盾形节育器;国内主要为不锈钢圆环及其改良品。2.活性宫内节育器 为第二代IUD，其内含有活性物质如金属、激素、药物及磁性物质等，藉以提高避孕效果，减少副反应。(1)带铜宫内节育器1)带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)，是我国目前临床首选的宫内节育器。带铜T形器按宫腔形态设计制成，以塑料为支架，纵杆上绕以铜丝，或在纵杆或横臂套以铜管。铜丝易断裂，现多改用铜套，使放置时间延长至15年。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同而分为不同类型，铜的总面积为200mm2时称TCu-200，其他型号尚有TCu-220、TCu-380A等。带铜T形器在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强，但表面积过大时，副反应也相应增多。T形器中以TCu-220应用最广，用生命表法统计其2年累积脱落率为6.55，带器妊娠率为2.79，因症取出率为14.71，非因症取出率为6.77，继续存放率为69.18。T形器纵杆末端系以尾丝，便于检查及取出。TCu380A是目前国际公认性能最佳的宫内节育器，由美国、芬兰、加拿大制造，以聚乙烯为支架，内含少量钡，以便在X线下显影。TCu380Ag的铜丝内有银芯，能延缓铜的溶蚀，延长使用年限。2)带铜V型宫内节育器(VCu-IUD):是我国常用的宫内节育器之一。其形状更接近宫腔形态，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管，横臂及斜臂铜丝或铜套的面积为200mm2。其带器妊娠、脱落率较低，但出血发生率较高，故因症取出率较高。(2)药物缓释宫内节育器1)含孕激素T形宫内节育器:采用T形支架，缓释药物储存在纵杆药管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制药物释放。孕激素使子宫内膜变化不利于受精卵着床，带器妊娠率较低;孕激素促使子宫肌安静，故脱落率也低。副反应如腹痛、月经过多发生少，但易出现突破出血。目前研制的用左旋18甲基炔诺酮(LNG)代替孕酮，并以中等量释放(20g/d)，有效期估计为10年，已在包括我国在内的20个国家使用。其优点不仅妊娠率、脱落率低，且月经量少。主要副反应为闭经和点滴出血。2)含其他活性物的宫内节育器:如含锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂及抗纤溶药物等，尚处于研究阶段。3.第三代则IUD 已在研制。致力于降低脱落率和其他并发症。第三代IUD体积偏小，质地柔韧和容易放置，并能减少出血、疼痛等副反应。有比利时的锚式固定式IUD(无支架，表面积小，可弯曲，对子宫内膜刺激小，不引起出血、疼痛);产褥期运用的IUD(铬肠线作固定锚，在V型聚乙烯制的支架上绕铜丝)等。(二)避孕原理1929年公认IUD有避孕作用以来，大量研究认为其抗生育作用是多方面的，主要是子宫内膜长期受异物刺激引起一种无菌性炎性反应，白细胞及巨噬细胞增多，子宫液组成也有改变，可能起破坏胚激肽的作用，使受精卵着床受阻。异物反应也可损伤子宫内膜而产生前列腺素，前列腺素又可改变输卵管蠕动，使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，从而影响着床。子宫内膜受压缺血，激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，致使囊胚溶解吸收。带铜IUD所致异物反应更重。长期缓慢释放的铜被宫内膜吸收，局部浓度增高改变内膜依锌酶系统活性(如碱性磷酸酶和碳酸酐酶)，并影响DNA合成、糖原代谢及雌激素摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不利于受精卵着床及囊胚发育。铜还可能影响精子获能，增强避孕效果。含孕激素IUD所释放的孕酮主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床，同时宫颈粘液变稠妨碍精子运行，还可对精子的代谢如氧的摄取及葡萄糖利用产生影响。 凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。禁忌证有:月经过多过频;生殖道急性炎症;生殖器官肿瘤;宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂;严重全身性疾患;子宫畸形。1.放置时间 常规为月经干净后3-7日放置，人工流产可立即放置，但术后宫腔深度应7cm者用28号，7cm者用26号。3.放置方法 外阴部常规消毒铺巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，再次消毒，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度。一般不需扩张宫颈管，宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩至6号。用放置器将节育器推送入宫腔，其上缘必须抵达宫底部，带有尾丝者在距宫口2cm处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及阴道窥器。4.术后注意事项 术后休息3日，2周内忌性交及盆浴，3个月内每次经期或大便时注意有无IUD脱落，定期进行随访。(四)宫内节育器取出术1.取器适应证 因副反应治疗无效或出现并发症者;改用其他避孕措施或绝育者;带器妊娠者;计划再生育者;放置期限已满需更换者;绝经一年者。如绝经年限较长，子宫已萎缩，难以取出，临床无症状者，可定期随访，暂不取出，以减少因取器困难而引起的并发症。2.取器时间 一般以月经后3-7日为宜。取器前通过宫颈口尾丝或B型超声、X线检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。3.取器方法 有尾丝者，用血管钳夹住后轻轻牵引取出。无尾丝者，先用子宫探针查清IUD位置，以长直血管钳放入宫颈管内夹住IUD纵杆牵引取出，多年前放置的金属单环，以取环钩钩住环下缘牵引取出，切忌粗暴用力。取器困难者可在B型超声监护下操作，也可暂予观察，下次经后再取。(五)宫内节育器的副反应1.出血 常发生于放置IUD后一年内，尤其是最初3个月内。表现为经量过多、经期延长或周期中点滴出血。出血系IUD的机械性压迫引起子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、激肽等物质，使血管渗透性增加，纤溶系统活性增加，导致月经过多。治疗需补充铁剂，并选用吲哚美辛25-5Omg，每日服3次。氨基己酸24g，每日服3次，7日为一疗程。按上述治疗3个周期仍未见效者，可能为IUD本身问题，应考虑取出或更换，仍无效应改用其他避孕措施。2.腰酸腹坠IUD若与宫腔大小或形态不符，可引起子宫频繁收缩而致腰酸或下腹坠胀。(六)宫内节育器的并发症1.子宫穿孔、节育器异位 引起穿孔原因为:子宫位置检查错误，易从子宫峡部穿孔;子宫大小检查错误，易从子宫角部发生穿孔。哺乳期子宫薄而软，术中易穿孔。穿孔后将节育器放入子宫外。确诊节育器异位后，应根据其所在部位，经腹(包括腹腔镜)或经阴道将节育器取出。2.感染 无菌操作不严或因节育器尾丝导致上行性感染，以及生殖道本身存在感染灶等均可发生急性或亚急性炎症发作。病原体除一般细菌外，厌氧菌、衣原体尤其放线菌感染占重要地位。一旦发生感染，应取出IUD，并给予抗生素治疗。3.节育器嵌顿 由于节育器放置时损伤宫壁引起，也可因选用的节育器过大或具尖端部分，放置后引起损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。一经诊断应及时取出。若取出困难应在B型超声下或在子宫镜直视下取出IUD，可减少子宫穿孔机会。(七)宫内节育器的脱落与带器妊娠1.脱落 由于未将IUD放至子宫底部，操作不规范，或IUD与宫腔大小、形态不符，均能引起宫缩将IUD排出。IUD制作材料的支撑力过小也易脱落。多发生于带器后第一年，尤其头3个月内，且常在月经期与经血一起排出。有时带器者未能察觉，因此放器后第一年内应定期随访。2.带器妊娠 由于IUD未放置到宫底部，或型号偏小而IUD位置下移，余下宫腔可供囊胚着床而妊娠;IUD嵌顿于肌壁或异位于盆腔或腹腔等情况，均可导致带器妊娠。二、阴茎套（避孕套） 阴茎套也称避孕套。由男方掌握，需要在每次性交时使用，否则易避孕失败。阴茎套为筒状优质薄型乳胶制品，顶端呈小囊状，筒径有29、31、33、35mm四种，排精时精液储留于小囊内，使精子不能进入宫腔达到避孕目的。现采用甲基硅油作隔离剂，以提高阴茎套的透明度和润滑性;储精小囊容量由原来的3.2m1减至1.8m1，可减轻使用时的异物感。我国湖南研制的生物膜阴茎套，用动物组织如鱼鲸、羊肠等制成，具有良好的生物相容性，表面光滑、透亮、不渗漏、无异味或刺激性，特别适用于对乳胶过敏者。每次性交时均应更换新的阴茎套，选择合适阴茎套型号，吹气检查证实确无漏孔，排去小囊内空气后方可应用。使用前套外涂上避孕膏以润滑。射精后阴茎尚未软缩时，即捏住套口和阴茎一起取出。阴茎套还具有防止性传播疾病的传染作用，故应用广泛。第二节 药物避孕1956年Pincus等首先临床应用人工合成的甾体激素避孕，1963年国内也开始应用。避孕药物制剂大致分3类:睾酮衍生物如炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇等;孕酮衍生物如甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮等;雌激素衍生物如炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇等，常用制剂类型见表42-1。表421国内女性用甾体避孕药一、短效口服避孕药(一)复方短效口服避孕药由雌激素相孕激素配伍而成，它在各类避孕药物中问世最早且应用最广泛。只要按规定用药不漏服，避孕成功率按国际妇女年计算达99.95。我国目前常用的为口服避孕片1号和2号，为减轻其副作用，对药物的剂量配伍进行调整。孕激素减至1/2、1/4或1/8量时，仍具有阻碍子宫内膜正常周期变化的作用，而雌激素减至1/8量(炔雌醇0.03mg)即易发生突破出血。用雌激素可以维持内膜的完整而不出血，故减量不宜过多。药物剂型分为:糖衣片:药含于糖衣内;纸型片:药附于可溶性纸上，剂量可靠;滴丸:药稀释于明胶液中，然后滴凝成丸，服后在肠道内缓慢释放，故可减少副反应。1.作用机制(1)抑制排卵:药物抑制下丘脑释放LHRH佣比 使垂体分泌FSH和LH减少，同时直接影响垂体对LHRH的反应，不出现排卵前LH峰，故不发生排卵。(2)改变宫颈粘液性状:宫颈粘液受孕激素影响，量变少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利于精子穿透。 (3)改变子宫内膜形态与功能:避孕药中孕激素成分干扰了雌激素效应，子宫内膜增殖变化受抑制;又因孕激素作用使腺体及间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受精卵着床。2.适应证 生育年龄的健康妇女均可服用。3.禁忌证 严重心血管疾病不宜服用。避孕药中孕激素对血脂蛋白代谢有影响，加速冠状动脉粥样硬化发展;雌激素作用使凝血功能亢进，以致冠状动脉硬化者易并发心肌梗死。雌激素还增加血浆肾素活性，使血压升高，高血压患者脑出血发生率较末服药者高2倍。急、慢性肝炎或肾炎。血液病或血栓性疾病。内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者。恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者。哺乳期不宜服用，因避孕药抑制乳汁分泌，并使其蛋白质、脂肪含量下降。产后未满半年