儿童感染的认识201706精品资料

湖南省人民医院儿童医学中心湖南省人民医院儿童医学中心 祝益民祝益民湖南师范大学附属第一医院湖南师范大学附属第一医院 湖南省急救医学研究所湖南省急救医学研究所E-mail:儿童重症感染的认识儿童重症感染的认识二级教授，医学博士，博士生导师二级教授，医学博士，博士生导师湖南省人民医院院长湖南省人民医院院长享受国务院政府特殊津贴专家享受国务院政府特殊津贴专家百千万人才工程国家级人选百千万人才工程国家级人选卫生部有突出贡献的中青年专家卫生部有突出贡献的中青年专家国家十二五重大科技支撑计划项目首席专家国家十二五重大科技支撑计划项目首席专家国际应急学会医学专业委员会委员国际应急学会医学专业委员会委员中国医师协会儿科医师分会副会长中国医师协会儿科医师分会副会长儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长儿科分会委员、急诊分会儿科急救学组组长实用休克杂志主编、中华儿科杂志、中华急诊医学杂志编委实用休克杂志主编、中华儿科杂志、中华急诊医学杂志编委湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委湖南省优秀专家、省医学会副会长、儿科专业委员会主委讲者讲者 介绍介绍儿童医学中心90余年历史病床400张9个内科病区独立的儿童门诊、急诊三湘第一儿科儿科实验室纤维支气管镜室概述感染性疾病始终是儿科常见病多发病病原复杂、变化、耐药患者生理、病生特征差异大抗生素临床常用、滥用治疗效果难于评价循证医学和指南精准医疗一、明确有无感染一、明确有无感染接触史体温变化：发热门诊临床常见链球菌、肺炎球菌或脑膜炎球菌引起暴发性紫癜白细胞增多或减少或不成熟白细胞10%ICU病人血小板减少，住院时间长且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板计数10万，10%的病人5万/mm3外科ICU病人血小板减少死亡38%，对照组仅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明显血小板计数下降，187例（64%）生存 感染标志物C反应蛋白（CRP）血沉碱缺失降钙素原（PCT）新的生物标志物：PTX3、ANG2分组分组例数例数PCT(ng/ml）HP非脓毒症组1452.24（0.89-8.76）37.580 10ng/mlPCT10ng/ml时，病死率逐渐升高Yi-Min Zhu.Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with Yi-Min Zhu.Diagnostic value of serum procalcitonin in patients with chronic renal insufficiency:a systematic review and meta-chronic renal insufficiency:a systematic review and meta-analysisanalysisJJ.Nephrol Dial Transplant,2013,.Nephrol Dial Transplant,2013,祝益民祝益民.血清降钙素原对重症儿童病情的预测血清降钙素原对重症儿童病情的预测JJ.中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，20132013祝益民祝益民.血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用血清降钙素原对儿童脓毒症病原学的临床应用JJ.中国小儿急救医学，中国小儿急救医学，20142014祝益民祝益民.脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义脓毒症患儿血清降钙素原动态监测的临床意义JJ.中国小儿急救医学中国小儿急救医学,2014,2014祝益民祝益民.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义JJ.临床儿科杂志临床儿科杂志,2015,2015临床治疗策略的支持反映感染的严重程度对细菌感染有着高的灵敏度和特异性改善细菌感染/脓毒症的诊断快速地升高比CRP更早释放WHYProcalcitonin?降钙素原的临床意义降钙素原的临床意义2、正五聚体蛋白3(PTX3)时间时间非脓毒症组非脓毒症组（n=78n=78）脓毒症组脓毒症组(n=70)(n=70)严重脓毒症组严重脓毒症组(n=30)(n=30)H HP P24h内 50.4（35.2,70.4）175.8(99.6,309.9)419.9(168.3,468.6)88.3450.000第3天 35.2（24.5,54.8）101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4)83.2410.000第7天267(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究对象研究对象：PICU1PICU17878例重症患例重症患儿儿心力衰竭的心力衰竭的ROCROC曲线曲线心衰患儿预后判断心衰患儿预后判断祝益民祝益民.正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值对脓毒症患儿病情及心血管功能损害的诊断价值JJ.中华儿科杂志中华儿科杂志,2015,2015祝益民祝益民.正五聚体蛋白正五聚体蛋白3 3与脓毒症心血管功能障碍与脓毒症心血管功能障碍JJ.中国小儿急救学中国小儿急救学,2014,2014PTX3是一种心血管系统的一种局部炎症反应因子，在受损心肌中含量很高。在脓毒症心血管功能损害具有一定的诊断价值（PTX3、BNP、CKMB、肌钙蛋白AUC分别为0824、0772、0643、0671）3、N端B型脑钠肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于诊断脓毒症合并心肌损伤、评估脓毒症患儿病情严重程度及预后祝益民祝益民.血浆血浆N N端端B B型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值型脑钠肽水平在脓毒症患儿中的临床价值JJ.中国医师杂志中国医师杂志,2015,2015NT-proBNP对预测重症手足口病病情也有意义，在课题2构建重症手足口病预警模型中，已经将其作为重要指标纳入评估祝益民祝益民.N N端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值端脑钠肽原评估重症手足口病患儿病情的价值JJ.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2015,2015PrognosticvalueofN-terminalproB-typenatriureticpeptideinpatientswithseverehand-foot-mouthdisease1YiminZhuMD,1XulanLuMD,1ZhenghuiXiaoMD,1LanLuoMDMD,1ZhiyueXu,2,3,4Chien-ChangLeeMD,MSc,1DepartmentofCriticalcaremedicine,HunanChildrenshospital,Changsha410007,Hunan,China2DepartmentofEmergencyMedicine,NationalTaiwanUniversityHospitalYunlinBranch,Douliou640,Taiwan3DepartmentofEpidemiology,HarvardSchoolofPublicHealth,Boston,MA02115,USAN NT-proBNPT-proBNP实验组明显高于对照组，而对照组发生肺水肿的心源性疾病者则高于试验组对照组（n=36）试验组（n=52）NT-proBNP对儿童ALI/ARDS的早期诊断价值NT-proBNP与28天生存情况（r=0.426）、与肺损伤评分(r=0.369)、与PCIS（r=-0.300)祝益民祝益民.血浆血浆N N末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值末端脑钠素原对儿童急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的早期诊断价值JJ.中华实用儿中华实用儿科临床杂志科临床杂志,2013,20134、Ang2与脓毒症ARDS指标指标严重脓毒症严重脓毒症脓毒症病死率脓毒症病死率ALI/ARDSALI/ARDSAUCAUC0.800.720.83灵敏度灵敏度82.5%70.4%76.7%特异度特异度68.4%68.4%79.3%祝益民祝益民.血管生成素血管生成素-Tie2-Tie2信号通路与脓毒症关系的研究进展信号通路与脓毒症关系的研究进展JJ.国际儿科学杂志国际儿科学杂志,2015,2015陈艳瑛陈艳瑛(导师祝益民导师祝益民).).血管生成素血管生成素2 2在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文在脓毒症及急性呼吸窘迫综合征儿童中的临床研究，南华大学硕士论文血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年来发现的一组分泌型内皮细胞特异性生长因子具有强有力的促血管生成能力不仅参与胚胎血管发育、血管重构等正常生理过程，且在炎症、创伤、肿瘤等多种病理过程中发挥了重要作用该家族包含4个主要成员：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已发现Ang1和Ang2与机体炎症免疫应答关系密切5、胰石蛋白PSP/reg与脓毒症胰腺损伤 胰腺损伤时PSP/reg下降对脓毒症患儿病情评估价值有一定意义 祝益民.胰石蛋白在胰腺损伤及脓毒症中的意义J.临床儿科杂志,2014二、感染的病原学特征二、感染的病原学特征儿童器官功能发育状况和免疫学特点决定了其易发生细菌性感染性疾病ICU重症儿童，医院获得性肺炎(HAP)发病率达15%-20%。呼吸机相关肺炎（VAP）发病率达18%-60%，病死率超过50%1 HAP和VAP是儿科住院和病死的重要原因21.中华儿科杂志编辑委员会、儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）.儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）.中华儿科杂志,2011,49(2):106-1152.马丽霞,et al.新生儿院内感染及感染性肺炎的研究进展.医学理论与实践.2012;25(15):1839-1842儿科感染常见病原菌构成（儿科感染常见病原菌构成（%）1.杨亚静,夏万敏,樊映红,等.Mohnarin 2008年度报告：0-14岁儿童细菌耐药监测.中国抗生素杂志,2010,35(7):529-535收集2008年1月至2008年12月中90家医院上报0-14岁患儿的临床分离菌株共5191株，按CLSI推荐的常规鉴定和纸片扩散法(K-B)，测定菌株对指定抗菌药物的敏感性，按CLSI 2008年版判断药敏试验结果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他细菌77株1.5儿科患者医院感染部位构成（儿科患者医院感染部位构成（%）1.周秀红,张灵恩.儿科医院感染现状和预防对策.临床儿科杂志,2003,21(8):473-4752002年1月至2003年3月儿科病房发生医院感染的1019例患儿进行回顾性分析，调查其致病菌及药敏情况，并进行统计。中华儿科杂志编辑委员会、儿科学分会（呼吸学组、急救学组、免疫学组）.儿童医院获得性肺炎管理方案（2010版）.中华儿科杂志,2011,49(2):106-115肺炎链球菌铜绿假单胞菌儿童儿童HAP/VAPHAP/VAP常见病原菌常见病原菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MRSA）不动杆菌属（鲍氏不动杆菌为主）早期晚期卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin）重症监护室来源主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年 1鲍氏不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌2010年 2鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌2011年 3鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌肺炎链球菌1.陈宏斌,et al.卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2009年度报告:ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2011;27(7):483-489.2.张丽,et al.2010年度卫生部全国细菌耐药监测网报告ICU来源细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,et al.卫生部全国细菌耐药监测网2011年ICU来源细菌耐药监测.中国临床药理学杂志.2012;28(12):905-909.14岁以下患儿细菌感染鲍氏不动杆菌近年耐药情况（Ma