ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静精品资料

ICU 镇静镇痛的实施镇静镇痛的实施 程序化镇静程序化镇静在在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等）昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。亡的恐惧，对家人的思念与担心等。研究表明：对离开研究表明：对离开ICU的病人的病人,约有约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU 中的经历保留有中的经历保留有痛苦的记忆，而痛苦的记忆，而70%以上的病人在以上的病人在ICU期期间存在着焦虑与躁动。间存在着焦虑与躁动。2006年重症医学分会发年重症医学分会发布布中国中国ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见推荐意见：镇痛镇静治疗应作为：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分治疗的重要组成部分（B级）级）。中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 发布发布5年来，实施的怎么样年来，实施的怎么样?镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静过度镇静过度镇静过度镇静54%54%54%54%镇静不足镇静不足镇静不足镇静不足15.4%15.4%15.4%15.4%患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数镇静不足镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇镇静静的的危危险险.镇静不当的危险镇静不当的危险镇痛、镇静不当比例高问题在哪里问题在哪里?13601360名机械通气的危重患者名机械通气的危重患者53%53%的患者没有评估疼痛的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有有28%28%Payen和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)(73%)183183次疼痛事件中仅仅有次疼痛事件中仅仅有1.6%1.6%使用了使用了疼痛评分疼痛评分Gelinas和同事研究医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估镇静观念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51镇静评估的重视度不够；没有镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平用镇静评分来调节镇静水平Br J Anaesth 2001;87:186Br J Anaesth 2001;87:186镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是72%72%72%72%，德国，德国，德国，德国49%49%49%49%，法国，法国，法国，法国40%40%40%40%；欧洲各国镇静评分的应用欧洲各国镇静评分的应用评估频次不确定评估频次不确定Crit Care Med.2006;34(2):374-80.Crit Care Med.2006;34(2):374-80.加拿大镇静调查加拿大镇静调查 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策：程序化镇静程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少发布发布5年来年来程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标;并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。程序化镇静的意义程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数程序化镇静的意义程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险程序化镇静现状还不乐观程序化镇静现状还不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040欧美中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗中国程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标镇痛、镇静计划和目镇痛、镇静计划和目标标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标镇痛评估镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，不可交流的患者不可交流的患者因为存在认知缺损因为存在认知缺损 镇静镇静 麻醉或者机械麻醉或者机械通气通气需要生理和行为方式的评价需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性性镇痛评估镇痛评估镇静评估镇静评估临床常用的镇静评分系统有临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分主观性镇静评分Ramsay评分评分Riker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（肌肉活动评分（MAAS）等）等客观性镇静评估客观性镇静评估脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）等方法。）等方法。主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分，其次是，其次是，其次是，其次是MAASMAASMAASMAAS和和和和SASSASSASSAS评分；评分；评分；评分；法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例加拿大各类镇静评分使用的比例清醒不清醒Ramsay Scale Ramsay Scale 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大不同等级间描述区别不大2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 主观评分系统存在的问题主观评分系统存在的问题主观、不客观主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 客观镇静评分系统客观镇静评分系统脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）BISBIS与镇静深度与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5BISBIS的应用范围的应用范围评判麻醉深评判麻醉深度和意识状度和意识状态态指导指导ICUICU镇静用药镇静用药镇静评分镇静评分控制镇静深控制镇静深度避免镇静度避免镇静不足或过量不足或过量诊断脑死亡诊断脑死亡评估神经系评估神经系统疾病等统疾病等镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（重新给以镇静至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间每日唤醒的意义每日唤醒的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量减少镇静镇痛药的用量每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标基本观察指标基本观察指标病人的神