感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例-2015IE精品资料

感染性心内膜炎感染性心内膜炎并发急性肺栓塞一例并发急性肺栓塞一例及及2015ESCIE管理指南管理指南复旦大学附属华山医院北院急重症医学科 王娟病史介绍：病史介绍：1.患者，男，57岁；2.因“昏迷1小时”120送入院，测血糖2.7mmol/L 3.入院时神志已转清，查体：GCS：15分，HR:58bpm SPO2：68%,BP：116/80mmHg，T：36.8，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢水肿；4.既往史：有慢阻肺、胸腔积液、心功能不全病史，否认糖尿病及高血压病史；5.辅检：11月7日肺部CT检查示：左肺上叶舌段及下叶前段慢性炎症可能，两肺肺气肿，肺内散在多发肺大泡，两肺胸腔积液，右肺陈旧性炎症，左肾萎缩改变。11月7日6.实验室检查：血常规WBC:31.73X109/L,N：92%，PCT：2.79ng/mlALT:557U/L AST:1296U/L 总胆：32.3 结胆14.2 白蛋白27.9g/L 肌酐：209umoL/L。粪OB：3+。D-D二聚体：6.16FEUmg/L，PT:24.2s APTT:40.9s FDP:26.1 INR:2.03血气：PH:7.261 PCO2：55.5mmHg PO2：86.25 mmHg BE:-2.0 HCO3：21.8 心标：TNT:0.108 MYO:350.9 BNP35000pg/mL入院后予以高糖静推，血糖渐正常平稳，有发热。7.血培养（-）痰培养（-）尿培养（-）呼吸道九联.乙肝.丙肝.甲状腺功能均正常诊治经过：诊治经过：11月8日心超示：右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。11月8日心超：右房室明显增大，室间隔塌陷，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约26mm25mm,右室侧壁一枚约16mm18mm，右心尖一枚约20mm13mm，其内部回声不均匀。右房顶一枚随血流有一定活动性，右室两枚团块较固定。连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为55mmHg。肺动脉无明显增宽。下腔静脉增宽为22mm，随呼吸运动内径变化减弱，下腔静脉内血流淤滞。诊断考虑：脓毒血症，感染性心内膜炎，上血，AECOPD，MODS（心肝肾肺）予以BIPAP无创呼吸机辅助通气感染科 心内科 呼吸科会诊美罗培南1.0 q12h+万古霉素0.5q12h抗感染 四周其他治疗：禁食水、抑酸、止血、化痰、平喘、雾化、脱水、维持水电解质平衡等治疗诊治经过诊治经过11月17日晚21:30患者突发气急，氧饱和度下降，左肺呼吸音低，予以急查胸部CTA提示：右下肺动脉主干及分支内可见充盈缺损，管腔狭窄，约50%，右下肺各基底段分支不同程度狭窄、闭塞，主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显狭窄及扩张。右心房内可见充盈缺损。急查血气pH：7.455，PaCO2:55mmHg,paO2:70mmHg，BE:13.9 HCO3:36.7 D-D：7.74。诊断为：肺栓塞。因患者上血故治疗仅以中性治疗，予以克赛半支皮下注射。11.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm21mm（较前减小）,右室侧壁一枚约20mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约14mm11mm（较前明显减小）11月20日心超示：右房室无明显增大，右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约17mm11mm（较前减小）,右室侧壁一枚约14mm9mm（较前减小），右心尖未见明显异常回声，团块均无明显活动度。右房室多枚中等回声团块附着，较前缩小左室整体收缩活动减弱11月28日心超示：右房室无明显增大，右房室内中等回声团块消失。肺动脉血流图未见异常。下腔静脉不增宽，随呼吸运动内径变化存在。5.心包腔内见无回声区：左室后壁后方约3mm。诊断结论：左室整体收缩活动减弱极少量心包积液右房室内中等回声团块消失（较前好转）11.13 11.13 右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约右房室内可见较多中等回声团块附着，其中右房顶一枚约22mm22mm21mm21mm（较前减小）（较前减小）,右室侧壁一枚约右室侧壁一枚约20mm20mm16mm16mm（与前相仿），右心尖一枚约（与前相仿），右心尖一枚约14mm14mm11mm11mm（较前明显减小）（较前明显减小）11.28日期日期WBCWBCN NPCTPCTAPTTAPTTD-DD-DCRCRASTAST粪粪OBOB1111月月7 7日日美罗培南美罗培南31.3731.3792922.792.7940.940.96.166.16209209129612963+3+1111月月8 8日日+万古霉素万古霉素39.2839.2889.489.48.128.1250.150.18.988.98223223155315533+3+1111月月1010日日18.8418.8485.185.11.841.8435.435.429.729.71331334894891818日阴性日阴性克塞克塞0.2ml0.2ml 11 11月月1515日日10.110.168.468.40.780.7843.143.121.1321.13858535351212月月5 5日日7.597.5972.272.20.310.3131.631.64.294.297171日期日期TnTTnTPro-Pro-BNPBNPpHpHpO2pO2pCO2pCO2BEBEHCO3HCO31111月月7 7日日美罗培南美罗培南0.1080.于大于350035000 07.2617.26186.2586.2555.555.5-2.0-2.021.821.8 11 11月月8 8日日 +万古霉素万古霉素 0.1150.115大于大于350035000 07.2757.27589.2589.2565.7865.783.33.325.925.91111月月1010日日0.0970.09716186161867.4137.41311411460.9860.9812.912.935.235.21111月月1515日日0.0530.05327079270797.4687.468125.5125.561.4361.4318.618.641.241.21212月月5 5日日0.0360.036758675867.3947.39483.2583.2555.7355.738.48.431.331.3治愈出院治愈出院 右侧心脏右侧心脏IEIE右侧心脏IE多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣。多由静脉注射麻醉药或由起搏器感染所致，金葡菌常见。临床表现常见为持续发热、菌血症及多发肺菌栓。可有三尖瓣关闭不全的杂音，此收缩期杂音短促且轻，很柔和，易与呼吸性噪声混淆或被误认为血流性杂音。胸部X线表现为两肺多发性结节状或片段状浸润，可引起胸腔积液。肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸。超声心动图检查:可检出瓣膜上和起搏器电极导线上的赘生物。死因主要为肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的感染性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合症、不能控制的血流感染、严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累。单纯右侧心脏IE若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，则预后良好。感染性心内膜炎的管理感染性心内膜炎的管理2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南感染性心内膜炎(IE)IE IE 定义定义是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成形成过程受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用IEIE流行病学流行病学男女比例男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%40-75%，晚期为，晚期为20-25%20-25%年发病率约3-10/103-10/10万人万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加感染性心内膜炎的微生物分布感染性心内膜炎的微生物分布：G+G+占占80%80%以上以上ICE=International Collaboration on Endocarditis;CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr,Miro JM,Hoen B,et al.Staphylococcus aureus endocarditis:a consequence of medical progress.JAMA.2005;293:3012-3021.31%11%18%6%5%11%10%8%金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性病原菌学变化病原菌学变化葡萄球菌葡萄球菌位居首位居首位位,链球菌已退至第链球菌已退至第二位二位,其次为肠球菌其次为肠球菌IEIE流行病学流行病学1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。2.首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。3.对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合,仍强调只对高危人群进行抗生素预防。5.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。2015 ESC IE2015 ESC IE管理指南管理指南highlight2015 ESC IE2015 ESC IE诊断诊断1.1.临床特点临床特点临床症状千差万别，复杂多样临床症状千差万别，复杂多样9090 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状身性症状8585 的患者存在心脏杂音的患者存在心脏杂音 2525 的患者诊断时合并有栓塞的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE IE 的可能的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，这部分患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀患者和其他高危人群（冠心病或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除疑，以排除 IE IE 或避免延误诊断或避免延误诊断诊断诊断2.实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE某些实验室检查可用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等诊断诊断3.影像学检查TTE在IE的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT）或其他成像技术BruunNE,HabibG,ThunyF,SogaardP.Cardiacimagingininfectiousendocarditis.EurHeartJ2014;35:624632.18F-FDGPET/CT在在IE诊断中有前景，可以用诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的于监测抗微生物治疗的反应反应诊断诊断4.微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5.IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类诊断诊断确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准IEIE预防预防IEIE预防预防1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主