ICU的镇痛镇静---王海华精品资料

ICU患者的镇痛/镇静王海华 正兴医院重症医学科镇静的定义狭义：镇静广义：镇静+镇痛话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”ICU不良经历的现状患者转出ICU2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2008,88(21):1中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉指指标标例数例数均数均数s年龄23455.220.0体重23461.414.7APACHE评分23414.45.9机械通气时间16383.6176.8ICU住院天数2346.912.9王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1中华医学杂志,2008,88(21):1来自中国的调查(31个ICU)心理不良事件病人是否感到害怕？心理不良事件病人情绪变化心理不良事件是否发生心理不良事件？1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可心理不良事件转出ICU后是否好转？生理不良事件调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33(8):957生理不良事件睡眠 饮食生理不良事件ICU期间身体不适4、疲劳感(Q6)A:有134(57.3)B:无100(42.7)5、出汗(Q7)A:有107(45.7)B:无127(54.3)6、口渴(Q8)A:是188(80.3)B:否46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有176(75.2)B:无58(24.8)生理不良事件ICU期间生理不适（7项指标中）严重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项影响睡眠的ICU因素记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药FreedmanNS,KotzerN,SchwabRJ.Patientperceptionofsleepqualityandetiologyofsleepdisruptionintheintensivecareunit.AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:11551162.ICU环境因素噪音 医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)ICU患者的痛苦经历NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!NowIknowwhytheycallitICU(Iseeyou)!镇静的必要性躁动躁动明显增加感染发生率躁动明显增加感染发生率Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757镇静的必要性躁动躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757镇静的必要性躁动辅助通气时意外拔管辅助通气时意外拔管参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)吸烟史*从未既往有吸烟史当前为吸烟者医院获得性感染其它医院获得性事件15（35）20（47）8（19）19（38）32（64）31（31）62（62）4（4）010（10）*p0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。SE事件之前获得。p0.001。参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)警觉和定向不安或躁动SE时发生生理性抑制使用镇静剂、麻醉剂或神经肌肉阻滞剂11（22）21（42）18（36）39（78）76（76）12（12）22（22）75（75）*基于病例相应时间的对照组受试者时间。p0.001。p0.05。缺乏休息、缺乏休息、躁动躁动和住院期间疾病恶化和住院期间疾病恶化（BUNBUN、PCO2PCO2升高）是意外拔管独立升高）是意外拔管独立的危险因素的危险因素意外拔管后患者意外拔管后患者ICUICU住院时间延长，住院时间延长，74%74%再插管再插管镇静的必要性躁动ICUICU患者自行撤除设备的频率和费用患者自行撤除设备的频率和费用自行拆除设备的频率：28%88%为胃管、静脉导管、气管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位ICU因此增加费用$250,000/年FraserGL,etal.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6 病例数(N=87)CPR时处理措施对照组26用软布帘隔离心理组33专职护士进行心理护理镇静组28咪唑安定0.1mg/kg静脉注射李秦，中国危重病急救医学2008；20(4):193-196CPR对邻床清醒患者的影响心率的变化动脉收缩压的变化对血糖的影响对血浆肾上腺素水平的影响镇静的必要性神经内分泌对应激的反应1.内分泌:增加 促肾上腺皮质激素,强的松,抗利尿激素,生长激素胰高血糖素,肾素,醛固酮减少 胰岛素和醛固酮镇静的必要性神经内分泌对应激的反应2.代谢:碳水化合物:高血糖症,胰岛素抵抗,糖耐量降低蛋白:增加分解为氨基酸,促进糖异生脂肪:促进分解,增加游离脂肪酸镇静的必要性神经内分泌对应激的反应3.水和电解质:水潴留钠潴留,K+排泄增加应激原镇静的必要性焦虑、烦躁的原因疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等ICU特殊治疗操作：机械通气等内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖等中枢神经系统疾病、创伤器质性病变：腹胀、尿储留等其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期隔离等镇静的必要性焦虑、烦躁的后果应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗：不配合增加患者自残发生率：意外拔管推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893镇静的必要性镇静的必要性使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略镇静的目的和意义减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐镇静的具体目标消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻植物神经功能紊乱保障机械通气的顺利实施与撤除保证和改善睡眠目标化镇静目标化镇静/镇痛镇痛何谓“目标化”镇静的指征疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等v术后镇静：术后24h镇静渡过手术后急性恢复期n脑外伤病人预防颅内压升高v机械通气支持、纤维支气管镜检查等话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略镇静的评估与监测对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平镇静的评估与监测疼痛评估1 1、语言评分法、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍镇静的评估与监测疼痛评估3、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍 镇静的评估与监测疼痛评估4 4、面部表情评分法：（、面部表情评分法：（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPSFPS）:由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。镇静的评估与监测疼痛评估5 5、术后镇痛（、术后镇痛（Prince-HenryPrince-Henry）评分法）评分法:分 值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下轻度疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧痛，难以忍受镇静的评估与监测-镇静评估 Ramsay Ramsay 评级评级镇静深度镇静深度判判断断R6深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应镇静过深镇静过深R5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝反应迟钝镇静镇静深深R4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷反应敏捷镇静充分镇静充分R3镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应镇静充分镇静充分R2合作有定向力、安静合作有定向力、安静（人机通气协调）（人机通气协调）镇静充分镇静充分R1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻镇静过轻R0清醒、有定向力清醒、有定向力清清醒醒Ramsay评级镇静的评估与监测-镇静评估Riker Riker 镇静和躁动评分（镇静和躁动评分（SASSAS）分值 定 义 描描 述述 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽 气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 镇静的评估与监测-镇静评估肌肉运动评分法（肌肉运动评分法（MAASMAAS：motor activity assecsment motor activity assecsment scalscal）分值 定