临终关怀住院服务协议书
8页1、协议编号协议编号 GJ-NO:GJ-NO:号号无锡国济康复医院无锡国济康复医院临终关怀住院服务协议书临终关怀住院服务协议书老人姓名:住院性质:入住病区:入院日期:年月日1甲方:无锡国济康复医院地址:江苏省无锡市梁溪区江海东路 12 号乙方: (保送人)姓名:性别:年龄:身份证号码:与丙方关系:住所(户口所在地) :工作单位:丙方: (入住人)姓名:性别:年龄:身份证号码:与乙方关系:住所(户口所在地) :为改善和提高临终老人的末期生命质量, 让老人在生命的最后阶段得到心灵的慰藉, 使老人及其家属能感受到人间的温暖和社会的关爱。经乙方申请,甲方审核,甲方确定为丙方提供临终关怀服务,为使双方的责任义务分明,经双方协商,达成以下协议。一、甲方的责任与义务1.甲方向丙方提供临终关怀服务, 服务内容包括: 医疗康复服务、护理服务、营养照顾、社工服务、灵性关怀、家属心理与精神安慰支持服务、遗属援助服务、遗体料理等专业服务,服务标准以医养机构临终关怀服务规范为依据。2.甲方向乙方提供适中的可供丙方安静生活的房间,床位壹张,2提供统一的床上用品。3.甲方确保丙方在入住期间三餐营养搭配合理,饭菜花样丰富
2、,娱乐活动多样,护理周到及时。4.甲方护理人员应视入住老人为亲人,细致、细心护理,主动与入住人沟通,保守入住者及家人的隐私。5.甲方应定时向乙方汇报丙方入住及身心情况, 有异常应及时通知乙方。6.甲方根据乙方选择的护理标准提供相应的服务 (全自理、半自理、无自理能力、特殊护理) ,收取相应的费用并明码标价。7.老人病逝于机构,甲方为老人提供遗体照料服务, 并收取一定费用。8.以下情况不在甲方承担法律责任范围,但有义务进行救助:(1)丙方在甲方入住期间,非甲方护理不当而造成的意外(如自杀、摔伤、老年骨质疏松性骨折等)事故,甲方不予负责;(2)丙方原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发重病,甚至猝死,直至死亡;(3)丙方使用自带药品、保健品以及自带医疗保健器械等出现的任何后果;(4)丙方在饮食时出现噎食造成窒息及引发的后果;(5)丙方食用外来食物出现的任何后果;(6)丙方因自身原因造成的与其他老人的纠纷或意外事故;(7)由丙方自带陪护人员的行为不当所造成的丙方意外伤害;3(8)因不可抗拒的因素(如地震、洪水、台风、战争等)造成丙方直接或间接的意外伤害和损失。二、乙方的权利、义务和注意事项1.
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