围麻醉期心房纤颤的预防和处理

围麻醉期心房纤颤的处理欧洲心脏学会房颤治疗指南一心房纤颤的理解心房纤颤(atrialfibrillationAF)：规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，-最严重的心房电活动紊乱心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张-心房泵血功能恶化或丧失房室结对快速心房激动呈递减传导-引起心室极不规则的反应 心室律紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成AF的主要病理生理特点心脏病患者的发生率约为4%，进展期达40%AF的流行病学发生率仅次于窦性心律失常和早搏，居第三位健康人群中的发生率0.4%随着年龄的增长发生率呈急剧性增加成年人发生率为0.5%，60岁2%4%，80岁8-10%男性2.15%，女性1.71%AF的病因(一)房颤不论性别、年龄及有无器质性疾病均可发生病因非器质性心脏病的AF病因器质性心脏病的AF病因非器质性心脏病的AF病因:是全身疾病的临床表现AF的病因(二)中毒：药物，酒精交感活性增强：焦虑,甲亢，嗜铬细胞瘤,药物,酒精,咖啡等副交感活性增加：电解质紊乱：血钾过低、血钙升高特发性：与遗传因素有关风湿性心脏瓣膜病冠心病心肌病高血压性心脏病缩窄性心包炎肺心病病态窦房结综合征预激综合征器质性心脏病的AF病因：AF的病因(三)一.症状：有症状：病人最常见的症状是心悸。AF合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、心力衰竭及休克。AF合并二尖瓣狭窄可伴有肺动脉高压、急性肺水肿导致咯血。无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状。临床表现(一)二.体征：房颤的三大体征：心音强弱不等，心律绝对不齐及脉搏短绌。临床表现(二)栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。f波:频率、振幅、形态完全不等，代替P波心电图特点(一)R-R间期：绝对不等心房激动不能下传，在房室结内形成隐匿性传导，室率明显慢于房率。心电图特点(二)根据心室率分类1.慢速型房颤：心室率60次/min；老年或病程久者2.中速型房颤：心室率在60100次/min；3.快速型房颤：心室率在100180次/min之间；4.极快速型房颤：心室率180次/min常见于合并预激综合征。快速型和极快速型房颤对血流动力学产生严重影响，易致心衰、缺血及室颤AF分类(一)AF的危害(一)：一血栓栓塞：是房颤最常见并发症之一，AF持续48小时就有可能在心房形成血栓，发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。(一)脑栓塞(缺血性卒中)：占房颤患者并发全身栓塞中的75%脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，是AF患者致残率最高的并发症及主要死亡的原因。发生率为2%6%，比正常人群高5倍非瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率是非AF的2-7倍。瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率约为非AF的17倍。AF的危害(一)：(二)周围动脉栓塞：80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞(三)肺栓塞：房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞肺栓塞的病死率高达20%40%。AF的危害(二)：二心功能不全(MS)：房颤并快速心室率时，如果心脏功能基础较差，引起心排血量显著、急剧降低，导致急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。三心源性猝死(AS)：快速房颤时，心室率加快，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征、肺动脉栓塞、心衰。AF的危害(三)：纠正诱因与病因治疗原则:控制节律(恢复窦率、维持窦率)控制室率(保留房颤、控制室率)预防血栓栓塞并发症（1）同步直流电复律：体外（1-2J/Kg）、心内直流电复律对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的AF患者体外直流电复律常作为一线治疗非药物治疗：（2）射频消融治疗：（3）外科治疗：消融，节段性电隔离，环肺静脉线形消融（4）起搏治疗：弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足非药物治疗：药物治疗(一)一药物复律：奎尼丁：氟卡尼：普罗帕酮：胺碘酮：不适合药物转复或药物及电复律转复失败的患者，治疗目的是控制心室率，控制室律也是一线治疗手段之一围麻醉期药物控制室率-适应症下列情况建议首先选择室率控制：高龄患者急性房颤发作严重心衰伴发房颤EHRA：无症状EHRA：症状轻微，日常活动不受限制EHRA：症状严重，日常活动明显受限EHRA：不能从事任何活动欧洲心律学会（EuropeanHeartRhythmAssociation，EHRA）围麻醉期药物控制室率-室率的控制目标依据：目标严格室率控制EHRA、静息：60-80bpm运动：90-115bpm宽松室率控制EHRA、110bpm围麻醉期药物控制室率-室率的控制目标 受体阻滞剂药物是首选围麻醉期药物控制室率-药物分类 抗心律失常药物胺碘酮等 钙拮抗剂（非二氢吡啶类）洋地黄类1.对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤-毛花甙C（西地兰）：0.20.4mg，半小时后酌情重复上述剂量特点：对控制静息时的室率有效，对控制应激时的心室率无效注意：有加速旁道传导作用对于预激综合征伴房颤要慎用围麻醉期药物控制室率-药物分类根据伴发疾病方面选择2.增强应激时房颤心室率的控制，如手术刺激等-受体阻滞药：注意：心衰未得到控制时要慎用围麻醉期药物控制室率-药物分类3.减慢房室结传导速度，减慢安静及应激时房颤的心室率-钙离子拮抗药：维拉帕米(异搏定/戊脉安)合心爽(地尔硫卓)特点：合并支气管哮喘时首选维拉帕米510mg注意：对有心衰患者不主张应用，因有负性肌力作用围麻醉期药物控制室率-药物分类4.冠心病伴房颤：胺碘酮(或-受体阻滞药)+硝酸异山梨酯(异舒吉)围麻醉期药物控制室率-药物分类5.高血压伴房颤：降压治疗同时选用合心爽或维拉帕米6.心衰伴房颤：纠正心衰同时胺碘酮7.甲状腺功能亢进伴房颤选用非选择性的-受体阻滞药，普萘洛尔(心得安)胺碘酮引起甲亢危象围麻醉期药物控制室率-药物分类8.哮喘、肺心病患者:可用非二氢吡啶类钙拮抗剂药 物 负荷量起效时间维持量注意事项美托洛尔25-5mg5min无Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞艾司洛尔05mg/kg5min50g/(kgmin)Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞地尔硫卓(合心爽)025mg/kg27min515mg/hBp,心力衰竭,传导阻滞维拉帕米(异搏定)0075015mg/kg35min无 Bp,心力衰竭,传导阻滞胺碘酮150mg5min051mg/minBp,窦性心动过缓普罗帕酮(心律平)12mg/kg,5min无Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞毛花苷丙04mg4050min洋地黄中毒,HR,传导阻滞常用的控制室率药物用法1.阻滞剂：失代偿性心力衰竭、哮喘患者慎用注意！2.钙拮抗剂：心力衰竭的房颤患者不主张应用3.洋地黄类药物：不单用于阵发性房颤患者的室率控制4.洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂：禁用合并有预激综合征的房颤患者5.甲状腺功能亢进症:不能应用阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂6.肺脏疾病:应首先纠正低氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选钙离子拮抗剂。房颤导致血液动力学不稳定时,建议直流电复律。茶碱和阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏疾病者。特殊情况下房颤的处理：阻滞剂可以预防术后房颤发生胺碘酮可减少术前房颤的发生率指南中指出：伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当选择胺碘酮作为控制室率的一线用药，强调胺碘酮控制室率的必要。若药物控制室率不佳，则可选择消融房室结及起搏器。胺碘酮在房颤治疗中的应用胺碘酮-药理作用为心脏离子多通道阻滞剂1.轻度阻断钠通道(阻断Na内流)2.阻断钾通道(阻滞K外流)3.阻滞钙通道(阻滞Ca内流)4.非竞争性阻断和受体有类似受体阻滞剂的作用，但作用弱，因此可与受体阻滞剂合用。主要在肝内代谢消除，代谢产物去乙基胺碘酮依然有药理活性静注后5-10分钟起效，停药可持续20分钟4小时胺碘酮-代谢1.抑制窦房结和房室交界区的自律性2.减慢心房、房室结和房室旁路传导3.延长心房室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期4.有广泛的抗心律失常作用5.提高室颤阈胺碘酮-临床作用最终：1.对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，扩张冠状血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用。2.几无负性肌力作用。胺碘酮-临床作用静脉胺碘酮-在房颤中的使用负荷量：5mg/kg、150mg、2.5-7mg/kg,5%GS稀释10min、5-30min推注完毕如无效10-15min后追加150mg，室率控制通常需要1小时维持量：第1个24小时（共900mg）:前6小时 1mg/min，后18小时0.5mg/min第2个24小时 (共720mg):0.5mg/min 负荷量和维持量的关系：只有负荷量没有维持量则药物浓度不能维持只有维持量没有负荷量则延迟起效时间房颤急性发作时应用高剂量的静脉胺碘酮更有效静脉胺碘酮-在房颤中的使用急性期不良反应-低血压-肝功损害-窦性心动过缓、房室传导阻滞、耗竭交感神经末梢递质-静脉炎慢性期不良反应-甲状腺功能异常-肝损害-肺毒性(ARDS和间质性肺炎)-使抗凝药物作用增强引起出血胺碘酮不良反应胺碘酮-减少不良反应措施-减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量不良反应的风险呈剂量和输注速度依赖性如何避免低血压低血压是常见的不良反应发生率16%，主要与注药速度有关，直接扩张血管，助溶剂也有轻度降低体循环血管阻力作用-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药1.升压药：多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素2.避免低钾、严重心动过缓（阿托品不能复活交感神经末梢递质）减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度（300mg/50mlN.S）胺碘酮-减少静脉不良反应如果患者房颤合并有1.严重窦房结功能异常2.或度房室传导阻滞、双束支传导阻滞（除非已有起搏器）禁止使用胺碘酮禁忌不同年龄、性别、体重、疾病、个体使用胺碘酮后反应不同即该药个体差异大，因此国内外没有明确统一的使用剂量。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的血栓形成的危险因素及分层高危高危抗血栓药物抗血栓药物有血栓栓塞史或TIA华法令心功能受损、心衰INR2-3.0适合中国人有瓣膜病或安置了人工瓣膜高龄75岁，尤其女性伴有糖尿病、高血压中危65-75岁阿司匹林伴有高血压糖尿病低危无以上情况，年龄小于65岁可不用1.所有房颤患者,均应进行抗凝治疗2.没有脑卒中危险因素的患者,采用阿司匹林3.置换金属瓣膜的患者维持INR在2.5抗凝治疗房颤是中风的独立危险因素，是窦性心律的5-6倍，房颤超过48小时，有血栓形成可能建议抗凝治疗。1.有金属瓣膜的患者：术前一周停用抗凝治疗,不用肝素替代。2.脑卒中风险高的患者需停用一周以上华法林时，应用普通肝素或低分子肝素替代。使用华发林严重出血并发症的发生率1.3%接受手术注意3高INR的应对策略:l停用华法林l使用维生素K1，使INR在24小时内降低。l输注新鲜血浆l凝血酶原复合物可很快降低INR。谢谢观看谢谢观看