2022医院病历书写归档管理制度(精华版)
13页1、医院病历书写归档管理制度1. 病历书写1.1 病历书写的总体要求如下:1.1.1临床医务人员必须严格执行病历书写基本规范,客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完成后签医师全名。1.1.2病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。1.1.3上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。1.1.4病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写。1.1.5各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制,急诊和危重症病历,时间精确到分。1.1.6各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断和手术名称、编码依照国际疾病分类(1CD10)书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称,译名应以英汉医学词汇
2、和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1.1.7计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。1.1.8实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况,经分管主任(副主任)医师认定后可书写病历。1.1.9体现尊重患者知情选择权和隐私保护权的各类知情同意告知书,应及时签署,并能充分表达患者本人意愿,患者确无能力表达时,由其亲属或合法监护人表达。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。1.2 门急诊病历的书写要求:1.2.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者办理病历和就
3、诊卡时自行填写,收费窗口应予核对。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历,必须及时、详实书写病史、主诉与查体情况。1.2.2每次诊查,均应填写日期,急诊病历时间应精确到小时、分钟。1.2.3请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。1.2.4门急诊患者需要住院检查和治疗时,由门急诊医师签写住院通知单,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。1.2.5门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。1.2.6门急诊手术患者应建立门急诊病历,术前应填写手术知情同意书,手术记录应保存一份在门诊病历中,手术记录和手术安全核查表由手术科室存档。1.3住院病历的书写要求:1.3.1住院病案首页的基本要求:凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)执行。签名部分可由相应医师
4、、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名;凡栏目中有“”的,应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”;疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行;病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。1.3.2住院医师应写入院记录,实习医师不得代写入院记录。主治医师应审查修正并签字。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”,包括病名、确诊日期,由住院医师记录,主治医师审核,并签名。1.3.3入院记录于新患者入院后24小时内完成书写;首次病程记录8小时内完成,并进行拟诊分析,提出诊疗措施;抢救急危重症患者,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟。入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。1.3.4医疗质量管理委员会负责制定全院统一的住院病历模版(包括页面设置、格式设置、书写格式、表
《2022医院病历书写归档管理制度(精华版)》由会员团****分享,可在线阅读,更多相关《2022医院病历书写归档管理制度(精华版)》请在金锄头文库上搜索。
2022三基理论考试(医疗纠纷处理及预防)含答案(精华版)
2022医务人员防护用品选用原则及穿脱流程(精华版)
2022呼吸道职业暴露后的处置流程(精华版)
2022新冠肺炎常态化疫情防控医疗器械及环境物体表面消毒方法推荐方案(精华版)
2022新冠诊疗专项测试题含答案(精华版)
2022产后盆底康复测试题含答案(精华版)
2022校园疫情传染病防控与卫生工作培训(精华版)
2022医院发热门诊接诊不同行程码患者的处置流程(精华版)
2022医疗机构药品购销合同(精华版)
2022新冠诊疗第九版专项测试题含答案(精华版)
2022医院病历书写归档管理制度(精华版)
2022年行政事业单位预算年中调整编制说明模板(精华版)
2022医院财务会计年度(半年)工作总结范文(精华版)
2022电梯安全管理制度及消防泵系统管理制度(精华版)
2022医院餐厅管理制度(精华版)
2022医院保洁员工作制度及太平间管理制度(精华版)
2022保卫工作管理制度及消防安全管理制度(精华版)
2022医院中央空调系统操作规程及保洁工作管理制度(精华版)
2022行政事业单位配电室安全操作规程及配电室值班交接制度(精华版)
2022保安队管理制度及保安员交接班规定(精华版)
2024-04-17 4页
2024-04-17 18页
2024-02-25 8页
2024-02-25 4页
2024-02-25 2页
2024-02-25 5页
2024-02-25 2页
2024-02-25 2页
2024-02-25 7页
2024-02-25 4页