放射性131碘治疗甲亢

1、 放射性131碘治疗甲亢 I131的射线组成( T1/2 8.04d ) 射线种类能量/KeV所占比例(%) 射线 605 90.4 333 6.9 70 1.6 射线 722.9 1.6 637.0 6.9 364.5 83.3 284.3 4.8 80.2 1.7 I-131 治疗甲亢的机理 射线甲状腺滤泡 部分细胞水肿 、坏死 、腺体 内白细胞浸润 细胞萎缩、纤维化 、丧失功能 甲状腺功能 恢复正常水平 (组织内射程 1.02.2mm) (I-131通过 NIS介导进入) NIS : 甲状腺滤泡基底膜钠/碘同向转运体,甲亢病人NIS表达增强 电离辐射 细胞核 细胞浆 细胞膜 缩小、凝固、线 粒体断裂、核碎 裂、核融解 粘稠度改变 、空泡形成 、溶酶体破 坏 消失，变成 合体细胞 细胞活力下降、发生凋亡；细胞代谢紊乱； 细胞通透性改变；细胞功能降低或终止 甲亢三种治疗方法的比较和选择 ATD ： 始于1940年初 甲巯咪唑（Methimazole，MM） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 优点：疗效较肯定 不会导致永久性甲减 安全、方便、经济 缺点： 疗程长； 复发率高； 可伴发肝损害、粒细

2、胞减少症、药疹、多血管炎等 甲状腺次全切除术： 1909年 Kocher ET 获得诺贝尔医学奖 优点： 疗效确切 复发率低 缺点： 具有创伤性（疼痛、出血、感染、疤痕） 喉上与喉返神经损伤（声带麻痹） 甲旁低（低血钙） 永久性甲减 131碘治疗 ： 1942年 Hertz 用于临床 优点： 疗效肯定 方法简便 复发率低 近期无明显的并发症 缺点：永久性甲减 各国内分泌专家治疗甲亢方法的选择（首选） 国别 调查年份 患者年龄 I131 ATD 手术 美国 1990 43 69 30 1 19 33 63 4 欧洲甲状腺学会 1987 43 22 19 4 93 3 澳大利亚 2000 43 19 81 0 19 9 91 0 日本 1991 11% 88% 1% 引自张承刚主编，甲状腺疾病核素治疗学，原子能出版社，2003年12月出版 国内内分泌专家对三种治疗的选择 甲亢可以通过三种治疗方法之一进行有效治疗 具体选择何种方法要考虑多方面因素 医生因素 病人因素 1、对治疗方法掌握的熟练 2、临床经验 1、年龄、病程长短、病情轻重 、甲状腺肿大程度、有无结节 2、意愿、文化程度、经济状况

3、 应采取个体化原则，亦可进行综合治疗 引自廖二元主编，内分泌学（上册），人民卫生出版社，2001年12月出版 甲亢治疗方法与适应症的选择 ATD：初诊患者 ，年青（25岁） ，病情轻度 甲状腺度肿大，妊娠、哺乳期， TRAb滴度低 手术: 甲状腺肿大度以上， 甲状腺显像有“冷结节”， 甲状腺彩超提示实质性占位,不能排除恶性可能 I-131: 病情中度，25岁以上， ATD疗效不佳/复发/副作用明显， 手术复发/非手术指征， Plummers病 I-131 治疗甲亢的安全性(1) 口服370MBq(10mci) I-131 所致辐射剂量 骨髓 6.8cGy 肝脏 4.8cGy 性腺 3.0cGy 钡剂灌肠 3.0cGy X线照射3.0cGy遗传损害危险度0.005%, 远低于自发性畸形危险度0.8% 引自张承刚主编，甲状腺疾病核素治疗学，原子能出版社，2003年12月出版 I-131 治疗甲亢的安全性(2) 甲亢三种方法治疗后其它疾病发生率 ATD I-131 手术 甲状腺癌 1/332 （3 ） 1/1783（0.6 ） 1/2820 （0.4 ） 甲状腺结节/腺瘤 1/76（13 ）

4、 1/802（1 ） 1/1692 （0.6 ） Rivkees SA, J Clin Endocrinol Med,1998,83:37673776 I-131 治疗甲亢的安全性(3) 治疗剂量 I-131 不会降低病人的生育能力 不会增加病人甲状腺癌、白血病发病率 不会增加基因及染色体变异的危险性 Ron E,JAMA,1998,280:347355 (美国25所医院和英国1所医院的35593例甲亢患者随访21年结果) I-131 治疗后甲减不是严重的消极后果(1) 甲减并非I-131I-131治疗所特有,不管何种治疗方法,最终甲减 每年约3%比例发生 自发甲减可能是甲亢自然病史的一部分(自发性甲减发生率 1620%) 高灵敏TSH测定和L-T4的替代治疗,甲减可以得到早期 诊断和纠正 及时治疗甲减有利于生长发育和提高生活质量 Greenspan FS.Thyroid,in Basic术后复发 Graves甲亢伴白细胞/血小板减少 Graves甲亢伴房颤 Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎吸碘率增高者 引自临床技术操作规范,核医学分册,编著,人民军医出版社,2004年1月

5、白细胞/血小板偏低的甲亢病人 I-131治疗 I-131 治疗甲亢全身血液照射量为 1.6rad/mci I-131 治疗甲亢骨髓剂量为 1.3rad/mci 四川大学华西医院 I-131治疗甲亢2万余例, 未发现白细胞/血小板有规律的下降现象 引自谭天秩主编, 临床核医学, 人民卫生出版社, 2003年9月, 12271228 Graves 眼病患者的 I-131治疗(1) Graves 眼病: 甲状腺相关抗体 + 眼内TSH受体交叉抗原眼内浸润 激活T细胞释放细胞激动素 眼成纤维细胞 氨基葡聚糖分泌蓄积 (+) 水肿,肿胀眶内容增加突眼,累及眼外肌 Graves眼病的出现与甲功状态无关 (甲亢,甲功正常,甲减,桥本病) Graves眼病可在甲亢病程中的任何时候发生 (前20%,后41%,同时39%) Graves眼病发生率约13% 46% (精密检查绝大多数均能测得不同程度眼病) Graves 眼病患者的 I-131治疗(2) 前无后有 前有后重 不同治疗方法与浸润性突眼的关系 ATD 6.7% 18.9% 手术 7.1% 19.2% I-131 4.9% 22.7% p0.05

6、引自谭天秩主编, 临床核医学, 人民卫生出版社, 2003年9月, 12251226 桥本氏病合并甲亢的 I-131治疗 桥本氏病和Graves病都是甲状腺自身免疫性疾病,临床上甚至 组织学上有时亦难截然划分 桥本氏病以细胞免疫为主, Graves病以体液免疫为主, 由于免疫过 程的复杂性,临床上表现的疾病可能是多种免疫机制的协同作用,而 某一种免疫机制占优势的结果,桥本氏病和Graves病可相互转变; 桥本氏病和Graves病可同时存在于一个病人之中 桥本氏病合并甲亢,病程长,且临床鉴别困难,ATD通常达不到治愈 ATD只能延缓而不能避免甲减的发生 甲亢合并肝脏损害的 I-131治疗 甲亢合并 肝脏损害 甲亢 + 肝脏疾病 甲亢肝脏损伤 此类病人不宜手术, ATD有加重肝脏损害的可能性 甲亢本身引起的肝损伤I-131治愈甲亢后可恢复正常 重度甲亢/老龄甲亢的 I-131治疗 合并房颤和心衰病人住院观察, 对症治疗 先用ATD治疗(48W), 待症状减轻后再作 I-131治疗防止甲亢危象的发生 I-131治疗后数日或一周后ATD治疗23W I-131 治疗甲亢的临床应用 (二) I-1

7、31 治疗甲亢禁忌症 妊娠和哺乳期病人 急性心肌梗死病人 严重肾功能障碍的病人 I-131可通过胎盘,妊娠1012周胎儿甲状腺发育,16W(0.12%),32W(4.83%) I-131可经过乳汁排出,24h达口服总量的4.5% 引自临床技术操作规范核医学分册,编著,人民军医出版社,2004年1月 I-131 治疗甲亢的临床应用 I-131 治疗甲亢前常规准备(1) 停服ATD,限制高碘饮食 测定甲状腺功能 测定吸碘率 核素显像/超声测定甲状腺容积 检查血常规,肝功,肾功,心电图 视病人情况,筛查血糖,HCG,血离子,胸片,甲状腺FNA,骨密度等 I-131 治疗甲亢前常规准备(2) 停服ATD的必要性和具体时间 ATD 停服时间和 I-131 治疗失败率 未用ATD 停服1W以上 停服47d 未停续服 9% 17% 29% 51% ATD 降低甲状腺摄碘功能 ATD含有硫氢基保护细胞减轻射线损伤, 降低甲状腺 对I-131的敏感性, 增加复发的可能性 Sabri O, Thyroid,1999,9(12):11811188 影响服I-131 剂量的几种因素 医生因素 甲状腺容积 治疗

8、病史 病情严重程度和病程长短 并发症和合并症 吸碘功能和有效半衰期 7. 有无结节及局部摄碘功能 8. 性别和年龄 9. 患者因素及社会因素 I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 1.门诊治疗允许剂量的规范 美国 英/法/比 意大利 波/芬/希 瑞/奥 德国 中国 30 20 30 15 5 2 15 各国门诊 I-131 治疗法定剂量(mci) 2. 门诊治疗原则 剂量15mci 病情轻中度,生活能自理 有单室居住条件 I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 2.门诊具体给药方法 确诊, 建立病历, 签订治疗同意书, 确定剂量。 交代治疗方法和治疗后有关注意事项。 空腹一次口服 ，若剂量大于15 mci 应分两次(间隔57d) 服用, 服药两小时后进食。 I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 3.服I-131后病人的管理 (1) 休息 (2) 距离隔离 (3) 限制含碘食物及抗甲状腺药物两周 (4) 随访与复诊 (5) 避孕及怀孕 “三日内1.5m原则” I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 4.服I-131后用药 (1) 轻中度甲亢病人可继续常规使用 受体阻断药、谷维素、肌苷

9、、维生素 (2) 甲状腺明显肿大、病情较重病人，服I-131后数日 或一周后抗甲状腺药物23周 (3) 甲状腺明显肿大、病史较长伴突眼的病人， 可使用糖皮质激素 (4) 伴有严重周期麻痹病人应常规补钾 I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 5. I-131 治疗副反应 (1) 早期反应：a. 厌食、恶心、乏力、头晕、食欲不佳等 b. 颈部压痛、发胀、压迫感 c. 甲亢症状加重 d. 皮疹、皮肤瘙痒 (2) 晚期并发症： 甲减 I-131 治疗甲亢服药方法与病人管理 6.重复I-131治疗的时间 (1) 第一次治疗未痊愈,视情况在36个月进行重复治疗 (2) 第一次治疗后36个月内症状控制明显,仅有轻度甲亢, 可观察,其间可用小剂量ATD治疗 (3) 第一次治疗后3个月症状改善仍不明显,可行二次治疗 (4) 部分病人(14%22%)第一次治疗后需5个月症状控制 早发甲减发生机理 是射线对甲状腺组织的直接破坏的结果， I131的剂量与早发甲减发生率呈直线相关， 与个体敏感性有关 射线直接杀伤甲状腺细胞，TH分泌减少，TSH分泌增多 ， 刺激甲状腺滤泡细胞有丝分裂，加速细胞死亡 射线损伤细胞核，核分裂能力下降 晚发甲减的发生机理 1、发生率与I131剂量无关（25200 ci /g） 2、与甲状腺滤泡细胞转换速度和增殖能力有关 3、自身免疫有关 射线胶质内TG 腺细胞 周围组织 血循环 进入 非特异性 抗甲状腺 抗体 4、可能与甲亢的自然病史有关 希氏内科学 1995年第16版 Graves病治疗中由于 131I 无短期并发症以及有效性 ，是目前最有效的治疗方法 美国 JAMA杂志 1998年（280：375376 ） 报道35593例甲亢，其中65用 131I ，随访2644年 ， 认为放射性碘可能是成本效益最高的治疗方法 I131治疗的目标 保证较高的治愈率的同时， 使早发甲减降低到可接受水平 谢 谢

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