毕节市卫生学校农村医学专业外科学课件：20第二十章 胃肠疾病.ppt

第二十章 胃肠疾病,贵州省毕节地区卫生学校 妇外五官教研室,第一节 胃、十二指肠疾病,一、溃疡病的外科治疗,（一）适宜手术疗法的主要类型,1胃、十二指肠溃疡急性穿孔 （1）临床表现 多数患者既往有溃疡病史 诱发因素 穿孔前数日症状加重情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 患者突然出现上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，常伴恶心、呕吐，可有休克表现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部约68h腹痛可再次加重 表情痛苦，仰卧屈膝位，腹式呼吸减弱或消失 全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板样强直，尤以右上腹最明显 叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，听诊肠鸣音明显减弱或消失白细胞及中性粒细胞增高，血清淀粉酶轻度升高 立位X线检查80%病人可见膈下新月状游离气体影，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣 溃疡穿孔后病情严重程度与病人年龄、全身情况、穿孔部位、穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切有关2）诊断 既往有溃疡病史； 突发上腹部剧烈疼痛并迅速扩至全腹，伴腹膜刺激征等特征性临床表现； X线检查膈下游离气体； 诊断性腹腔穿刺发现胃、十二指肠 溃疡急性穿孔,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性阑尾炎,（3）鉴别,,,,（4）治疗,非手术治疗 主要包括:禁饮食，持续胃肠减压；维持水、电解质平衡；加强营养支持；全身应用抗生素控制感染等。

严密观察患者病情变化，若68小时后不见好转则及早手术治疗 手术治疗 患者一般情况良好，穿孔在8小时内，腹腔污染不严重，可施行胃大部切除术，否则仅行穿孔修补术2胃、十二指肠溃疡大出血,溃疡侵蚀基底血管破裂所致，大多为动脉出血引起大出血的溃疡通常位于十二指肠球部后壁或胃小弯1）临床表现,呕血和柏油样便 短期内失血量超过400ml，出现面色苍白、脉搏快速，失血量超过800ml时，出现明显休克表现 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降 上腹部可有轻度压痛，肠鸣音亢进2）诊断,溃疡病史； 呕血与黑便； 急诊纤维胃镜检查可迅速明确出血部位并指导治疗3)鉴别,急性应激性溃疡 胃癌 食管曲张静脉破裂出血 肝胆疾病鉴别4）治疗,治疗原则 补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施 非手术治疗 快速滴注平衡盐液，配血严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况留置鼻胃管，冲洗胃腔急诊纤维胃镜检查明确出血病灶，施行内镜下电凝、激光灼凝、注射药物等用止血、制酸药 手术治疗 约10病人需急症手术止血3胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,（1）临床表现 较长溃疡病史， 腹痛、反复发作呕吐，量大，为不含胆汁有腐败酸臭味宿食。

患者营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹隆起，可有胃型，时有自左向右胃蠕动波，振水音阳性 脱水、低钾、低氯性碱中毒2）诊断 长期溃疡病史，特征性临床表现 清晨空腹胃肠减压抽出大量酸臭胃液和食物残渣 X线钡餐检查见胃扩大，排空障碍等 纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因,,（3）鉴别 痉挛水肿性幽门梗阻 十二指肠球部以下梗阻性病变 胃窦部与幽门癌肿,（4）治疗 痉挛水肿性幽门梗阻 经胃肠减压和应用解痉止酸药，疼痛和梗阻症状可缓解，无改善则应考虑手术 瘢痕性幽门梗阻 是外科手术治疗绝对适应证，行胃大部切除术二）外科治疗的手术方式及注意事项,1胃大部切除术,胃大部切除术：切除胃远端2/33/4，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式 胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡原理：切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除冒窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除溃疡本身及溃疡好发部位1）毕式胃大部切除术,胃大部切除后将残胃直接与十二指肠吻合，主要适用于胃溃疡和瘢痕小的十二指肠溃疡毕式胃大部切除术,（2）毕式胃大部切除术,胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，将残胃和空肠吻合。

（1）结肠后胃空肠吻合 （2）结肠前胃空肠吻合,（3）胃空肠Roux-en-Y吻合术,胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带1015 cm处切断空肠，残胃与远端空肠吻合，距此吻合口以下4560 cm处，空肠与空肠近侧断端吻合本术式可防止术后胆胰液进入残胃，减少反流性胃炎发生2胃迷走神经切断术,迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡在国外应用广泛，其理论依据是切断了迷走神经，既消除神经性胃酸分泌，又消除迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌1）迷走神经干切断术,（2）选择性迷走神经切断术,（3）高选择性迷走神经切断术,,1术后早期并发症 （1）术后胃出血 （2）胃排空障碍 （3）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 （4）十二指肠残端破裂 （5）术后梗阻 输入襻梗阻； 输出襻梗阻； 吻合口梗阻 三）术后并发症,,2远期并发症 （1）碱性反流性胃炎 （2）倾倒综合征早期倾倒综合征 ； 晚期倾倒综合征 （3）溃疡复发 （4）营养性并发症 （5）迷走神经切断术后腹泻 （6）残胃癌,二、胃 癌,（一）病因 1地域环境及饮食生活因素 2幽门螺杆菌感染 3癌前病变 4遗传和基因,（二）病理,胃癌好发于胃窦部，其次为胃小弯、贲门部。

1组织学分型 ： （1）普通型 乳头状腺癌；管状腺癌；低分化癌；粘液腺癌；印戒细胞癌 （2）特殊型癌 有腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等2大体分型 （1）早期胃癌 病变仅限于黏膜或黏膜下层 型为隆起型， 型为浅表型， 型为凹陷型，为较深溃疡2）进展期胃癌 癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌 3转移方式 （1）直接浸润 （2）淋巴转移 （3）血行转移 （4）种植转移,,（5）胃癌TNM分期法： T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2：肿瘤浸润至肌层或浆膜下；T3：肿瘤穿透浆膜层；T4：肿瘤直接侵及邻近结构或器官 N0：无淋巴结转移；N1：距原发灶边缘3 cm以内淋巴结转移；N2：距原发地缘3 cm以外淋巴结转移 M0：无远处转移；M1：远处转移三）临床表现,1胃癌早期多无明显症状，有时出现上腹部隐痛不适、嗳气、反酸、纳差等非特异性消化道症状 2腹痛与体重减轻 最常见；其他上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐等3贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近胃癌有幽门梗阻表现；肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。

胃癌扩散的症状和体征，如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等 4晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现四）诊断,40岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者；原因不明消化道慢性失血者；短期内体重明显减轻，食欲不振者应作胃的相关检查： 1X线钡餐检查 ； 2纤维胃镜检查 ； 3胃液检查; 4腹部超声 ; 5螺旋CT与正电子发射成像检查,（五）治疗,早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键 手术治疗是首选方法-胃癌根治术 中、晚期胃癌，积极辅以化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效第二节 急性肠梗阻,一、病因及分类,按肠梗阻发生的基本原因分： 1机械性肠梗阻 肠腔堵塞，如粪块、异物等； 肠管受压，如粘连带压迫、肠管扭转等； 肠壁病变，如肿瘤、先天性肠道闭锁等粘连带压迫致肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,,2动力性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 3血运性肠梗阻 因肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍，继而麻痹肠内容物不能运行按肠壁有无血运障碍分： （1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻 其他分类： 高位肠梗阻和低位肠梗阻； 完全性和不完全性肠梗阻； 急性和慢性肠梗阻。

闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻,二、病理生理,1局部改变 单纯机械性肠梗阻发生后，梗阻部位以上肠管因肠内容物、大量积气积液而扩张，为克服梗阻肠蠕动增强 急性完全性肠梗阻因肠管高度膨胀而肠壁变薄绞窄性肠梗阻肠壁缺血性坏死成紫黑色，腹腔内出现带有粪臭渗出物，肠管可缺血坏死而溃破穿孔 不完全梗阻长期肠蠕动增强肠壁呈代偿性肥厚2全身变化 体液丧失 毒素吸收和感染 呼吸和循环功能障碍,三、临床表现,1症状 为各类型肠梗阻共同表现 (1)腹痛 机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，麻痹性肠梗阻常为持续性胀痛 (2)呕吐 早期为反射性，后期为反流性腹痛,呕吐,,(3)腹胀 梗阻部位越低，腹胀越显著 (4)排便排气停止 (5)全身表现 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻出现缺水征，中毒和休克征象腹胀,2体征,机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、压痛，肠鸣音亢进、有气过水声或金属音 绞窄性则有腹膜刺激征，可触及肿块（常为绞窄的肠袢），肠鸣音亢进,因腹腔渗液，移动性浊音可呈阳性 麻痹性肠梗为腹膨隆，肠鸣音减弱或消失 肿瘤或蛔虫肠梗阻可在腹部触及包块或条索状团块3实验室及辅助检查,血红蛋白、血细胞比容升高， 尿比重增高绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

血气分析和血生化检查可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况 呕吐物和粪便检查，有大量红细胞应考虑肠管有血运障碍X线检查 立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及气胀肠袢空肠梗阻时，空肠粘膜环状皱璧可显示“鱼肋骨刺”状结肠梗阻时，腹部周边可见结肠胀气及结肠袋形麻痹性肠梗阻小肠、结肠均胀气明显,四、诊断,1是否肠梗阻 根据肠梗阻四大症状和体征诊断 2是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，胀气限于梗阻以上部分肠管麻痹性肠梗阻肠蠕动减弱或消失，腹胀显著，X线检查可显示大、小肠全部胀气扩张3单纯性还是绞窄性梗阻 绞窄性肠梗阻有: 起病急骤，为持续性剧烈疼痛阵发加剧，时伴腰背痛，呕吐早、剧烈而频繁 病情发展迅速，休克出现早难纠正 腹膜刺激征明显，体温上升、脉快、白细胞计数增高腹胀不对称，扪及压痛肿块，移动性浊音或气腹征（+） 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物或腹腔穿刺液为血性 经积极非手术治疗症状体征无明显改善 腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、假性肿瘤阴影或肠间隙增宽4是高位还是低位梗阻 结肠梗阻与低位小肠梗阻临床表现相似 低位小肠梗阻，扩张的肠袢在腹中部，呈“阶梯状”排列。

结肠梗阻扩大的肠袢分布在腹部周围，可见结肠袋，结肠影在梗阻部位突然中断5是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻病情发展快，肛门停止排便排气X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体 不完全梗阻病情发展慢，肛门有少量排气排便，X线见肠袢充气扩张不明显6梗阻原因 粘连性肠梗阻多发生在以往有腹部手术、损伤或炎症史的病人； 机械性肠梗阻应仔细检查有无腹外疝； 结肠梗阻多系肿瘤所致；,,新生婴儿以肠道先天性畸形为多见； 2岁以内小儿，则肠套叠多见； 蛔虫团所致肠梗阻常发生于儿童；,五、治疗,原则应尽快解除梗阻，并纠正全身生理紊乱 1基础疗法 无论非手术或手术治疗，均需应用 (1)胃肠减压 吸出胃肠道内气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 早期补液为主，后期尚需要输血浆或全血、补钾、碱性溶液 （3）防治感染 应用针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素 （4）对症处理 给氧、镇静、解痉、营养支持等2解除梗阻,（1）非手术治疗 针对肠梗阻病因如胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位还包括中医中药治疗等 （2）手术治疗 解除梗阻病因 肠切除吻合术 短路手术 肠造口或肠外置术。

肠切除吻合术 肠短路手术,粘连性肠梗阻,1病因和病理 肠粘连和腹腔内粘连带形成，可分先天性和后天性两种 后天性多见，常因腹腔内手术、炎症、创伤、出血、异物等引起， 少数为先天性，因发育异常或胎粪性腹膜炎等2诊断,主要是小肠机械性肠梗阻表现。