人寿保险理赔培训资料..ppt

人身保险理赔基础 主 要 内 容 第一部分 理赔基础知识 ◇ 理赔概念 ◇ 理赔原则 ◇ 理赔的基本环节 ◇ 理赔申请人的资格 ◇ 理赔申请单证 ◇ 赔款的领取 ◇ 索赔时效 2 理赔概念 ◇ 寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身 保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为 ◇ 若从经营角度延伸，寿险理赔也是控制寿险经 营 品质的环节与过程 ◇ 理赔是保险公司经营获得客户满意的最重要的基 础理赔功能的切实发挥，足以体现人寿保险存在的使 命与价值 3 理赔原则 ※ 从实原则 一切从事实和证据出发，由此判断保 险事故的性质和原因；一切以条款与法律为基准， 由此认定保险责任的归属与范围 ※ 公平原则 采取超然的立场，公允至诚，遵循法 律的精神，尽善良管理人之职责 ※ 效率原则 力图通过工作流程及给付方式的变革 ，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高客户 满意度，从而取得竞争的优势 4 理赔的基本环节 1、报案 2、立案 3、初审（调查、理算） 4、复核 5、结案 6、给付 5 客户户业务员业务员 、行政内勤 (支公司) 助理理赔岗赔岗 （分公司） 理赔岗赔岗 、高级级理赔赔 岗岗 总总公司 新 理 赔 流 程 报案报案 接收、清点、粘贴 理赔申请资料 出具交接凭证 整理移交案卷资料 报案受理 资料受理 保单是否有效 是否属保障范围 是否在申请时效内 申请人资格是否符合 申请材料是否真实齐全 是否属予以受理 结案 提请前期调 查或抄单补 录报案管理 模块 系统“报案” 操作 立案 初审 是否需要交查 复核 是否超权 限 是否通过 复核超限上送 复核 是否通 过 审核理赔申请资料 是 是 是 是 是 否否 是 6 ——是指在被保险人发生保险事故后，知情人将该事 故情况通知保险公司的行为。

报案人的身份没有具体 的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他人，但 报案是投保人、被保险人及受益人的法定义务 理赔报案 7 1、报案方式----包括上门报案、报案全国 统一报案：95500 接受报案的人员应首先问明对方的姓名、身份证号 码，出险人持有的保险单号、险种名称、出险时间、地 点、简要经过和结果，就诊医院、科室、床号以及报案 人姓名与出险人关系、联系地址及等重要消息 理赔报案 8 2、对所报案的信息进行查询，对出险人的身份进行 确认，根据查询结果分作下述处理： ◇ 不属本公司理赔范围的，及时告诉客户，并说明 不受理的理由； ◇ 提供出险人身份资料不详的，无法确认出险人身 份，应及时向报案人询问； ◇ 对于需要调查人员及时查勘的案件应及时通知公 司，由公司委派调查人员前往查勘； ◇ 预估金额较大及重大案件，应及时向公司上级主管 汇报 理赔报案 9 理赔申请人资格 ◇ 意外伤残保险金、 （门）急诊、住院医疗及医疗 补贴保险金----由被保险人作为申请人； ◇ 身故保险金---由受益人作为申请人 ◇ 如被保险人或受益人为未成年人，则由其法定监 护人代为申领保险金 10 ◇ 投保人按时足额缴纳了保险费，保险合同诚信、真 实、合法、有效； ◇ 保险事故发生在保险期间内； ◇ 出险人为保险单上列明的被保险人； ◇ 事故属于保险合同列明的保险责任范围； ◇ 理赔申请在保险法规定的时效内。

◇ 索赔单证提供齐全等 理赔立案的条件 11 理赔申请单证 1、理赔申请书； 2、保险合同及最后一次的缴费凭证； 3、公司指定或认可的医疗机构出具的医学死亡、意外死 亡、残疾程度的证明等； 4、公安部门出具的户籍注销证明； 5、法医的检验报告及殡葬部门出具的火化证明； 6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具 授权委托书及受托人身份证明； 7、被保险人（投保人）的身份证明； 12 理赔单证 8、原始住院或门诊病历、医学诊断证明、出院小结； 9、门诊、住院的原始发票，住院明细结帐清单、转院证 明； 10、意外事故的证明材料； 11、人民法院宣告的死亡判决书； 12、投保人或被保险人死亡、高度残疾、患重疾的证明 ； 13、监护人的户籍证明、身份证及与被保险人关系的证 明 14、公司认为必要的其他证明文件等 13 《理赔申请书》填写要求： 《理赔申请书》要求由申请人亲自填写，填写时需 用黑色或蓝黑色笔认真填写，字迹清楚，请勿涂改申 请人签名处由申请人本人亲笔签署，切勿代签由授权 人填写的应持有两份《授权委托书》及其授权人和代理 人的身份证明对于投保人投保多个险种，但因同一保 险事故导致多项给付申请的案件，可以只填写一份申请 书。

14 ◇ 赔款应由被保险人（监护人）或受益人提供银行账 号实施转帐给付 ◇ 如果业务员受人委托申请办理各类保险金申请业务 ，则应提供投保人、被保险人或受益人委托书、身 份证及本人的身份证明，在授权书上亲笔签名，写 上自己的身份证号码及联系等事项 ◇ 为避免将来发生不必要的纠纷，在客户接到上述款 项时，分公司应及时以短信的形式告知客户 赔款的申领事项 15 索赔时效 ※事故通知的时限 （门）急诊、住院医疗、住院补贴-----3至5日内通 知；意外伤害----5日内通知；身故---7日内通知 ※索赔时效 《保险法》第二十六条规定：“人寿保险以外的其他 保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者 给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应 当知道保险事故发生之日起计算 人寿保险的被保 险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效 期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之 日起计算 16 提高理赔时效、避免理赔纠纷 ◇ 投保时应提醒客户仔细阅读条款，尤其是保险责任、责任免除 、 如实告知及理赔申请等内容 ◇ 业务人员应理解条款内容，避免条款解释不清而引起纠纷 ◇ 业务人员指导客户正确填写投保单，避免代签名的发生，做好 初 级核保工作。

◇ 出险后提醒客户及时报案，尽快协助客户收集好相关单证，办 理 相关手续，如遇到问题及时与理赔人员联系，获得支持 ◇ 在处理赔案过程中，如理赔人员需要客户或业务人员提供有关 信息时，客户或业务人员应积极配合,及时向理赔人员进行反馈 ◇ 在理赔部门做出理赔决定前避免对客户做出任何的赔付承诺 ◇ 加强业务部门与理赔部门的沟通了解，建立良好的合作关系， 有利于从整体上提高理赔服务时效 ◇ 理赔部门应进一步树立服务意识，简化理赔手续 17 主 要 内 容 第二部分 理赔资料受理 ◇ 身故类 ◇ 残疾类 ◇ 重大疾病类 ◇ 门急诊、住院医疗、补贴类 18 理赔资料受理 理赔资料一览表.doc 19 ◇疾病死亡： 1、2、3、4、5、6、7、8、14 ◇意外死亡： 1、2、3、4、5、6、7、10、11、12 ◇门诊、住院医疗、住院补贴： 1、2、6、7、8、9、14 ◇重大疾病： 1、2、6、7、8、12、 ◇残 疾： 1、2、3、6、7、10、14 所有证明材料应为原件，如只能提供复印件的（如为医疗 费收据，应加盖支付单位的公章和已赔付金额的分割单），应 先将原件交理赔人员审核，确定其效力后，由理赔人员在复印 件上注明“原件已核”及复印日期，并签名确认。

不同理赔申请的单证类型 20 申请 事项 申请资料 资料 类型 意 外 身 故 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法 院出具的宣告死亡证明文件） 6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关 部门出具事故证明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一 步证明） 7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选 “转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件 8、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公正书. 9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 一、身故类 21 申请 事项 申请资料 资料 类型 疾 病 身 故 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、户籍注销证明、死亡证明（被保险人被宣告死亡的，申请人须提供人民法院 出具的宣告死亡证明文件） 6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“ 转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。

7、死亡未指定受益人的需提供保险金继承关系公证书. 22 申请 事项 申请资料 资料 类型 意 外 残 疾 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书 ） 6、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部门 出具事故证 明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证明） 7、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转 账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件 8、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构 及法医机构、残疾评定委员会出 具的残疾程度鉴定证明 . 9、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 二、残疾类 23 申请 事项 申请资料 资料 类型 疾 病 残 疾 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书 ） 6、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“转 账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。

7、保险人指定或认可的公立二级以上医疗机构 及法医机构、残疾评定委员会出 具的残疾程度鉴定证明 . 8、如果被保险人驾驶机动车辆发生意外伤害，需提供有效驾驶证、行驶证 24 申请 事项 申请资料 资料 类型 重 大 疾 病 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、门诊病历 6、出院小结 7、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单 8、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书 9、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“ 转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件 重大疾病类 25 申请 事项 申请资料 资料 类型 意 外 住 院 医 疗 1、理赔申请书 2、保险凭证（包括保险单、能证明合同效力的保费收据） 3、被保险人有效身份证明、受益人有效身份证 4、如委托他人办理的，还须提供授权委托书，受托人的有效身份证明 5、医药费原始收据（如意外门诊使用中草药，需提供处方）；如已在其他单位 报销，需提供医疗费用收据复印件，同时必须附有报销单位方出具的费用报销证 明） 6、医疗费用明细清单 7、门诊病历 8、出院小结 9、意外事故证明（交通事故：交警部门出具的责任认定书；其它事故由有关部 门出具事故证 明，如为一般出险单位提供的证明材料，须由主管部门进一步证 明） 10、保险人指定或认可的医疗机构出具的相关医学检查报告单 11、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书 12、理赔申请书中保险金领取方式选择转账，且需转入多个受益人账户，勾选“ 转账”后，需提供保险金转账授权书、存折、银行卡复印件。

门急诊、住院医疗、补贴类 26 申请 事项 申请资料 资料。