诊断学课件21.病原学检查.ppt

第九章第九章临床常见病原体检测临床常见病原体检测广西医科大学诊断学教研室广西医科大学诊断学教研室朱莲娜朱莲娜 教授教授诊断学诊断学第第8 8版教材版教材病原体检查的目的病原体检查的目的: : 确定感染的发生和性质；确定感染的发生和性质；及早明确诊断及早明确诊断, ,提供治疗方案，提供治疗方案，采取有效的预防措施，防止感染可采取有效的预防措施，防止感染可能广泛传播所造成的危害能广泛传播所造成的危害 病原体检测成败病原体检测成败实验室能力实验室能力实验室效率实验室效率样本采集及运送送样本采集及运送送的质量的质量做好病原体检查的做好病原体检查的三个基本环节三个基本环节：正确、规范采集和运送标本（临床医生、护士）；正确、规范采集和运送标本（临床医生、护士）；正确地选择检查目的和方法；（临床医生）正确地选择检查目的和方法；（临床医生）应用良好的检测技术和方法，提供准确地结果或报告；应用良好的检测技术和方法，提供准确地结果或报告； （临床微生物室）（临床微生物室）便于临床感染性疾病的诊断和治疗便于临床感染性疾病的诊断和治疗第一节第一节 标本采集、运送和标本采集、运送和 检测方法检测方法 视具体情况确定采样的时间、部位和种类；视具体情况确定采样的时间、部位和种类；标本采集、送检必须标本采集、送检必须无菌操作，防止污染；无菌操作，防止污染；培养标本必须新鲜送检培养标本必须新鲜送检; ;必须注明姓名、年龄、性别，采集日期，检查项目等；必须注明姓名、年龄、性别，采集日期，检查项目等；特殊检查项目的标本应按要求处理；特殊检查项目的标本应按要求处理；高度危险性标本要有明显标识，应派专人护送；高度危险性标本要有明显标识，应派专人护送；标本用后要做好消毒处理或毁型、焚烧标本用后要做好消毒处理或毁型、焚烧标本采集和运送的基本要求：标本采集和运送的基本要求：一、各类临床标本的采集和运送一、各类临床标本的采集和运送 血液血液：发热初期和高峰期采集；发热初期和高峰期采集； 已用抗菌药物者应在下次用药前采集，注明已用抗菌药物者应在下次用药前采集，注明 使用抗生素的情况；使用抗生素的情况； 24h24h内不同部位采样内不同部位采样3 3次可提高血培养阳性率次可提高血培养阳性率. . 倡导双侧双瓶送检倡导双侧双瓶送检 无菌体液无菌体液: :脑脊液应立即保温送检或床边接种，其它体液因脑脊液应立即保温送检或床边接种，其它体液因 含菌量少宜采集含菌量少宜采集较大量较大量标本送检或进行增菌培养标本送检或进行增菌培养 （即采用血培养瓶送检）（即采用血培养瓶送检） 尿液：尿液： 无菌试管，清洁中段尿；排尿困难可导尿；厌氧无菌试管，清洁中段尿；排尿困难可导尿；厌氧 菌培养可行膀胱穿刺收集，厌氧小瓶运送；菌培养可行膀胱穿刺收集，厌氧小瓶运送；何为双侧双瓶？n双侧-两部位采血，左右两侧手臂 （增加捕捉细菌的机会，可排除污染）n双瓶-需氧瓶和厌氧瓶 （可提高阳性率，临床上有些菌是兼性 厌氧菌,如金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、 铜绿假单胞菌，其在厌氧环境长得好长得快） 粪便：粪便： 清洁容器，粘液脓血便；直肠拭子；根据细菌清洁容器，粘液脓血便；直肠拭子；根据细菌 种类不同选用合适运送基种类不同选用合适运送基 呼吸道标本：鼻咽拭子以无菌棉拭沾取生理盐呼吸道标本：鼻咽拭子以无菌棉拭沾取生理盐 水后挤干再取样；痰则为漱口后水后挤干再取样；痰则为漱口后 由深部咳出的新鲜痰液；无菌试由深部咳出的新鲜痰液；无菌试 管或痰杯送检。

管或痰杯送检 泌尿生殖道标本：无菌手续采样，泌尿生殖道标本：无菌手续采样， 试管送检；试管送检； 创伤、组织和脓液标本：创伤、组织和脓液标本： 创面：清除污物，常规消毒皮肤清除污物，常规消毒皮肤； 开放性脓肿开放性脓肿：无菌棉拭于病灶深部取样 封闭性脓肿封闭性脓肿：注射器抽取；疑厌氧菌感染 则应排除管内空气送检 血清：无菌送检血清：无菌送检标本的实验室质量评估标准标本的实验室质量评估标准- 病原学检查资料是否完整（病原学检查资料是否完整（无标签标本不接收无标签标本不接收）；）； 标本采集时间是否在有效范围内（标本采集时间是否在有效范围内（延误标本一般不接收延误标本一般不接收）；）； 送检容器是否完整（送检容器是否完整（有破损、渗漏不接收有破损、渗漏不接收）；）； 储存、运送、污染、（储存、运送、污染、（污染标本不接收污染标本不接收）；）； 标本量明显不足（标本量明显不足（量不足不接收量不足不接收）； 重复标本不予接收重复标本不予接收（血培养除外）（血培养除外） 烈性传染性标本严格按相关规定执行烈性传染性标本严格按相关规定执行 例外：取材特别困难，储存运送条件简陋等标本质量不符合要求也必须要做检测例外：取材特别困难，储存运送条件简陋等标本质量不符合要求也必须要做检测 病原体检查方法病原体检查方法n直接显微镜检测直接显微镜检测n分离培养分离培养-鉴定鉴定+药敏药敏n病原体特异性抗原检测病原体特异性抗原检测n病原体核酸检测病原体核酸检测n血清学实验血清学实验二、检查方法：二、检查方法：（1 1）直接显微镜检测）直接显微镜检测： 包括包括不染色标本检查法不染色标本检查法和和染色标本染色标本检查法检查法。

无菌标本的镜检对病原学具有无菌标本的镜检对病原学具有一定意义；一定意义；（2 2）病原体分离培养和鉴定）病原体分离培养和鉴定： 分离培养是微生物学检验中确诊的分离培养是微生物学检验中确诊的关键步骤关键步骤对不能人工培养病原体可通对不能人工培养病原体可通过易感动物接种、细胞培养等方法进行过易感动物接种、细胞培养等方法进行鉴定 二、检查方法：二、检查方法：（3）病原体特异性抗原检测：）病原体特异性抗原检测：用已知抗体通过各种免疫技术检测标本中的抗原可以检测病毒、衣原体，还可分析细菌的菌群和血清型简便快速，有较高敏感性，适用于多种感染疾病的早期诊断（4）病原体核酸检测：）病原体核酸检测：此方法适用于目前尚未能培养或很难分离培养微生物，如临床标本中的病毒和某些细菌等（5）血清学实验：）血清学实验：用已知病原体的抗原检测患者血清中相应抗体以诊断感染性疾病的方法小小 结结1.1.基本要求基本要求2.2.不同的临床标本采集方法和运送方法不同不同的临床标本采集方法和运送方法不同3.3.检查目的不同标本的采集方法和送检方法不同检查目的不同标本的采集方法和送检方法不同4.4.临床病原体的检查方法临床病原体的检查方法第二节第二节 病原体耐药性病原体耐药性 检查检查 n细菌耐药性是如细菌耐药性是如何形成的何形成的（一）细菌的耐药机制（一）细菌的耐药机制细菌耐药性获得方式细菌耐药性获得方式 染色体基因突变； 质粒介导（转移、插入等）细菌耐药的几种生化机制：细菌耐药的几种生化机制：细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统整合子系统产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶；（质粒介导的ESBLs,AmpC,碳青霉烯酶，氨基糖苷类钝化酶等）细菌抗生素作用靶位的改变；细菌外排系统过度表达（增加、增强）；细菌生物膜的形成；细菌缺乏自溶酶.细菌产生耐药机制的特点细菌产生耐药机制的特点不同的细菌具有不同的耐药机制；同种细菌对不同的药物具有不同的耐药方式；一个细菌可以有一个或多个耐药机制同时存在；例：绿脓杆菌的耐药机制例：绿脓杆菌的耐药机制外膜外膜外膜外膜通通通通透性下透性下透性下透性下降降降降（OprDOprD缺损缺损）产生药物灭活酶产生药物灭活酶产生药物灭活酶产生药物灭活酶-内酰胺酶排出排出排出排出泵的泵的泵的泵的亢亢亢亢进进进进（OprM过度表达）PBPsPBPs的变异的变异多重耐药菌的定义多重耐药菌的定义 对对3不同类抗菌药物耐药的细菌称不同类抗菌药物耐药的细菌称多重耐药菌多重耐药菌（multidrug resistant bacteria， MDR ）;药敏实验方法：药敏实验方法：K-BK-B纸片扩散法纸片扩散法：（定性） 结果判读：敏感S；中敏I；耐药R；稀释法：（定量）稀释法：（定量） 结果判读：MIC8g/ml; MBC16g/ml； E试验：是将扩散法和稀释法结合应用的一种操作简便的方法，但纸片价格昂贵。

药敏实验的意义：药敏实验的意义：1.可对抗菌药物的临床效果进行预测，查出耐药，可对抗菌药物的临床效果进行预测，查出耐药，减少治疗错误，便于医生选择个体化治疗方案，减少治疗错误，便于医生选择个体化治疗方案，从而节省费用；从而节省费用；2.可用于耐药监测及流行病学调查，为医院感染可用于耐药监测及流行病学调查，为医院感染控制部门提供防治依据；控制部门提供防治依据；3.可为新药的研究和评估提供有价值的信息；可为新药的研究和评估提供有价值的信息；4.利用药敏监测结果控制药物应用，延长新药使利用药敏监测结果控制药物应用，延长新药使用寿命n耐药菌监测试验耐药菌监测试验（目前实验室可常规开展）（目前实验室可常规开展） 1、MRS的筛选测定 2、HLAR的筛选测定 3、PRSP的筛选测定 4、内酰胺酶的测定 5 5、ESBLsESBLs的检测n病原体耐药基因的检测病原体耐药基因的检测临床上重要的耐药菌株临床上重要的耐药菌株革兰阳性菌：革兰阳性菌： MRSA 耐甲氧西林金葡菌；耐甲氧西林金葡菌； MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌；耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌； PRSP 耐青霉素肺炎链球菌；耐青霉素肺炎链球菌； VRE 耐万古霉素肠球菌；耐万古霉素肠球菌； HLAR 对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌；对氨基糖苷类高水平耐药的粪肠球菌； VRSA 对万古霉素耐药的金葡球菌对万古霉素耐药的金葡球菌革兰阴性菌：革兰阴性菌：产产 内酰胺酶内酰胺酶菌株；菌株；产产 ESBLs（超广谱（超广谱 内酰胺酶）菌株；内酰胺酶）菌株；（主要是质粒介导产（主要是质粒介导产ESBLs的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）；的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）； 多种耐药机制共存多种耐药机制共存的细菌：绿脓、不动杆菌，的细菌：绿脓、不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌等；嗜麦芽窄食单胞菌等； 产产 SSBLs（超（超级广谱级广谱 内酰胺酶）菌株；内酰胺酶）菌株； （同时产（同时产ESBL和质粒介导的和质粒介导的AmpC酶）酶） 产碳青霉烯酶的细菌：产碳青霉烯酶的细菌：CR-PA,CR-KP,CR-E.coli（二）耐药病原体（二）耐药病原体真菌真菌17.56%革兰阳性菌革兰阳性菌17.95%革兰阴性菌63.78%20132013年各类病原菌的总体构成比年各类病原菌的总体构成比（99279927株）株）分离细菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌最常见20132013年医科大检出细菌中前年医科大检出细菌中前1010位位构成比 (%)第三节第三节 临床感染常见临床感染常见病原体检查病原体检查 一、流行病学特点：一、流行病学特点：1 1、新传染病新传染病陆续被发现、陆续被发现、老传染病老传染病死灰复燃；死灰复燃；2 2、多重耐药菌出现；多重耐药菌出现；3 3、院内感染及条件致病菌感染的增加。

院内感染及条件致病菌感染的增加二、临床类型：二、临床类型： 对人类致病的病原微生物500种，常见的病原体有：细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体和寄生虫 细菌感染细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病仍然是发病率较高的感染性疾病 病毒性感染病毒性感染是人群发病率最高的感染类型是人群发病率最高的感染类型（一）细菌检测（一）细菌检测1.涂片镜检：涂片镜检：优点：快速直接，成本低，适用于大多数临 床标本缺点：不能确切鉴别细菌的种属；不能提 供药敏结果；不能定量；应用：急诊标本；临床一级报告.检查项目检查项目2.培养鉴定培养鉴定+药敏药敏优点：可定量计数，鉴定种属，提供药敏 结果；不足：时间相对较长 大多数细菌：2448小时 ； L型菌、厌氧菌：57天； 结核杆菌：760天应用：临床常用（二）真菌检测（浅部真菌和深部真菌）（二）真菌检测（浅部真菌和深部真菌） 1.涂片镜检； 2.培养鉴定；（时间较长：4周） 3.血清学诊断。