过度需求还是有效需求城镇老人健康与医疗保险的实证分析.pdf

过度需求还是有效需求? * ??? 城镇老人健康与医疗保险的实证分析 黄 ? 枫 ? 甘 ? 犁 ? ? 内容提要: 本文利用 2002? 2005 年 中国老年人健康长寿影响因素调查数据! ( CLHLS) 来估计医疗保险对我国城镇老年人总医疗支出和家庭自付医疗支出, 以及老年 人死亡风险的影响利用两部模型和扩展的样本选择模型研究医疗支出发现, 在过去一 年中享受医疗保险的老人, 家庭自付医疗支出比无保险的老人低 43% ( 约合 1149 元) , 而 总医疗支出则比无保险的老人高 28% ? 37% ( 约合 1072 元? 1264 元) Cox 比例风险模 型的结果表明, 享受医疗保险的老人, 死亡风险比无保险的老人低 19% ; 利用扩展的 Kaplan?Meier 生存函数估计平均生存时间发现, 享受医疗保险的老人的平均生存时间比无 保险的老人多 5年研究表明, 享受医疗保险的老人按生存概率加权的平均总医疗支出 为64689 元, 无医疗保险的老人的医疗支出为 42198元, 总医疗支出相差 22491 元, 预期寿 命相差 5 年, 医疗支出对健康的边际效应较高我国公共医疗保险制度的选择应侧重于 满足老年人的医疗需求, 进一步提高老年人的健康和寿命, 建立病有所医、 老有所养的和 谐社会。

关键词: 医疗保险? 医疗支出 ? 两部模型 ? 样本选择模型? Cox 比例风险模型 * ? 黄枫, 西南财经大学经济与管理研究院, 邮政编码: 610074, 电子信箱: phenix. hf@ gmail. com; 甘犁,Texas A Feldman and Dowd, 1991) 超福利主义认为, 因为医疗服务需求受到支付能力和支付意愿的限制, 从改善健康的角度来 看, 因享受医疗保险而增加的医疗保健需求也未必是一种浪费(Hurley, 2000) 此外, 文献中在比 较不同国家卫生体系绩效时认为, 较好的卫生体系表现为单位医疗资源投入的健康产出较高 (Folland et al, 2004) 借鉴上述文献的成果, 本研究界定医疗保险导致的医疗支出的增加, 如果不 能显著地改善健康状况, 则认为是无效的、 过度的医疗支出; 反之, 则认为是有效的、 合理的医疗需 求基于这一定义, 本研究旨在从健康的角度考察我国的医疗保险是引致了过度的医疗消费还是 释放了医疗服务的有效需求这一问题的回答直接关系到国家医疗保险制度建设的侧重点如果 医疗保险体系的主要矛盾是医疗资源浪费, 那么制度选择应侧重于设计减少道德风险的激励机制; 如果主要矛盾是医疗服务需求因个人的经济能力受到抑制, 那么制度应侧重于释放合理的医疗需 105 2010年第 6 期 求, 便利医疗消费。

从宏观数据来看, 我国医疗保健支出的增长对健康的边际效应较高因此消除医疗保健的经 济障碍, 如建立全民医疗保险制度, 可能带来国民健康水平的显著改善 本文利用微观数据进一步对我国城镇老年人医疗保险、 医疗支出和以死亡率衡量的健康状况 之间的关系进行了深入剖析, 发现享受医疗保险的老人, 家庭自付医疗支出较低, 总医疗支出较高; 死亡风险比无保险的老人低 19%结合医疗支出方程和生存分析的结果, 我们利用扩展的 Kaplan? Meier 生存函数计算了不同保险待遇的老人, 按照生存概率加权的医疗支出在老人生存至样本平 均年龄的条件下, 享受医疗保险的老人生存概率加权的平均总医疗支出为 64689 元, 无医疗保险的 老人的医疗支出为 42198 元, 总医疗支出相差22491 元, 预期寿命相差 5 年根据世界卫生组织的 统计, 美国 2000? 2006年间人口预期寿命从 77 岁增加到 78 岁, 人均总医疗支出增加了 12894 美 元可见, 我国享受医疗保险的城镇老年人, 其增加的医疗支出显著有效地增进了健康状况我国 公共医疗保险制度的选择应侧重于满足老年人的医疗需求, 进一步提高老年人的健康和寿命, 建立 病有所医、 老有所养的和谐社会。

我国正值全民医疗保险改革试点之际, 引入计量方法分析研究医 疗保险对医疗支出和健康的作用, 将有利于改革政策进一步地调整和制定 二、制度背景、 文献综述及国际比较 1? 中国的公共医疗保障体制 建国以来, 我国农村和城市分别建立起不同的医疗保障制度 ∀ 城镇地区的医疗保障体系主 要由覆盖机关、 事业单位人员的公费医疗和覆盖企业职工和退休人员的企业劳保医疗组成, 这一体 系基本上覆盖了劳动者的绝大多数医疗费用及职工家属的部分医疗费用由于医疗保障水平过高 且缺乏需方制约机制, 该体系费用超支, 浪费严重 自上世纪 80年代起, 城镇医疗保障体制开始引入对医疗服务供、 需双方的制约机制, 如公费医 疗经费包干管理和个人自付一定比例的医疗支出90年代以来开始了社会统筹试点1998 年底, 社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度全面实施, 原则上要求城镇所有用人单 位参加( 国务院发展研究中心课题组, 2005) 尽管医疗保险改革不断朝着广覆盖的方向发展, 但与全民医保的目标还有一定距离卫生部 公布的2003 年第三次国家卫生服务调查显示, 在地级以上城市, 43% 的受访者享有社会医疗保障。

根据本文采用的样本, 2002 年接受调查的老人中, 29?22% 的老人其医疗费用主要由公共医疗保障 负担( 包括免费医疗、 国家或集体补贴和医疗保险) ; 2005 年健在的老人中, 这一比重为 31?10% ; 2005 年前去世的老人中, 这一比重低至 25?43% 2? 文献综述 与本研究相关的文献主要有两部分: 一是医疗保险对医疗服务需求的影响; 二是医疗保险对健 康的影响 在健康保险与医疗服务需求的研究中, RAND 健康保险实验无疑是最具影响力的该实验是 为研究战后美国医疗支出高速增长的原因, 在 1974? 1977年由美国联邦政府资助的大规模的健康 保险实验Manning et al. ( 1987) 利用兰德保险实验数据研究发现, 被随机分配到免费医疗计划的 消费者, 其就诊次数和医疗支出比自付比例为 95% 的保险计划的消费者分别高出67% 和 46%健 康保险对医疗服务需求有显著影响, 自付比例或免赔额下降时, 消费者消费的医疗服务数量增加 Cheng 而 Card et al. ( 2008) 利用不连续回归的方法, 没有发现死亡率在 65 岁( 一般健康保险计划的起始年龄) 出现 跳跃, 即老年健康保险计划对死亡率无显著影响。

Finkelstein 以中国为首的发展中国家, 医疗支出对健康的 边际产出明显较高, 2000年中国人均医疗支出水平为美国的 2%, 2006 年为美国的 3% , 但增加的 单位医疗支出对健康的促进作用是美国的 27 倍从国际比较来看, 我国单位医疗支出的增加, 带 来国民健康水平的显著改善 宏观医疗支出和健康的国际比较提供了直观的证据, 但国际比较隐藏了各国的差异, 忽略了不 同国家医疗服务体系、 医疗保险制度以及人口结构的差异, 只能作为描述性的依据下文将利用我 国城镇老年人口的微观数据, 对这一问题进行深入剖析 三、数据和变量 1? 数据 本研究使用 中国老年人健康长寿影响因素调查!( CLHLS) 最近两次 2002 年和 2005 年调查的 107 2010年第 6 期 ∀数据来源: http:? ? www.who. int? whosis ? 该调查是目前中国最大的关于老年人口研究的微观面板数据调查始于 1998 年, 覆盖了中 国22 个省市的 631 个县级行政区, 具有广泛的全国代表性调查收集了受访者人口学、 社会经济、 疾病、 健康等翔实的信息, 并对已故老人进行了详细的回溯性登记调查, 为我们研究医疗保障的作 用以及老年人口的生存分析提供了宝贵的资料。

该调查数据通过了关于准确性、 可靠性、 一致性、 随机性的系统性测试, 数据质量良好( Gu and Dupre, 2008) 2002 年共有16064 名60 岁以上的老年人接受访问, 其中 51%的老人生存到 2005 年, 37% 在此 间去世, 12%失去联系我们不得不剔除失去联系无法确定生存状态的观测值( 2015 人) ∀ 由于 城乡之间医疗保障体系的差异, 我们的研究局限于城镇人口, 所以我们剔除居住在农村或从事农业 劳动的老人( 分别为 7963 人和 2215 人) 为了使无保险老人和有保险老人之间有可比性, 考虑到 高龄老人中罕有享受保险的, 我们剔除了百岁以上的老人( 437 人) 由于医疗保险和医疗支出是 我们最感兴趣的变量, 我们删除了无法识别保险状态的观测值( 45 人) ; 再去除医疗支出信息缺失 的207 人, 本研究使用的样本包括了 3182位受访者30 位老人的生存持续时间缺失, 生存分析中 考察了余下的 3152 人 2? 变量 全国老年人口健康状况调查问卷( 2005) !询问了老人在过去一年实际花费的医疗总支出和家 庭支付的费用( 包括自己、 配偶、 子女等) 。

死亡老人调查登记表!中询问了老人去世前一年实际花 费的医疗总支出和家庭自付医疗支出我们以老人的总医疗支出和家庭自付医疗支出作为被解释 变量 重要的解释变量 医疗保险!( Insured) , 是哑变量, 取值 1 表示老人享受某种社会医疗保障, 医 疗费用主要由社会医疗保障支付; 取值 0 表示老人的医疗费用主要由自己、 配偶和子女等家庭内部 成员承担 表1 给出了相关变量的描述统计分析结果样本中 2726 位老人在过去一年中发生了医疗支 出观测到的医疗支出分布严重右偏, 医疗支出均值为 3971 元, 远远大于中位数 1200 元因此我 们采用 Box?Cox 变换的一种, 即采用对数变换修正研究数据的非正态性, 医疗支出对数的均值为 7?13 与中位数 7?09接近, 偏度从 5?12 下降到- 0?03, 峰度为 2?61其中, 2422 位老人的家庭自付 医疗支出大于0 元, 自付医疗支出均值为2674 元, 大于中位数1000元对数变换后, 自付医疗支出 对数的均值为 6?81 与中位数6?91 接近, 偏度从 6?78 下降到- 0?08, 峰度为 2?71因此, 下文计量 模型中所使用的医疗支出均为对数形式。

同理, 我们对家庭年人均收入也做了对数变换, 在计量模 型中使用收入的对数 如预期的, 有保险的老人医疗总支出明显高于无保险的老人, 但家庭自付医疗支出更低无保 险的老人未接受过正规教育的比重明显高于有保险的老人; 无保险的老人中无正式职业的比重较 高; 无保险的老人的家庭人均收入低于有保险的老人总之, 享受医疗保险的老人同时拥有较多促 进健康的资源 四、实证分析框架 样本中 14% ( 444 人) 的受访者过去一年的医疗支出为 0没有发生医疗支出, 可能是由于: ( 1) 受访者健康状况良好, 无需医疗服务; ( 2) 出于医疗服务价格, 或者寻求医疗服务的便利程度的考 虑, 老人生病后放弃就医, 医疗支出为 0; ( 3) 上述情况兼而有之, 部分零支出是真实的, 部分零支出 是自我选择的结果由于 CLHLS 没有询问老人是否生病或受伤, 我们分别使用了三种模型与上述 108 黄? 枫、 甘? 犁: 过度需求还是有效需求? ∀根据Gu and Dupre ( 2008) 提供的数据质量测试, 数据损耗( attrition) 并不破坏数据的随机性 ? ?? 表1样本的描述统计 变量 全部样本有医疗保险无医疗保险 均值标准差均值标准差均值标准差 总医疗支出(元)3416?518( 7628?004)4723?342(9777?336)2711?579( 6051?787) 非零总医疗支出(元)3970?548( 8088?。