手术室二甲标准及相关准备材料资料.doc

5.5.1.1手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则C】1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行材料目录：科室培训、考试、考核记录B】符合“C”，并1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见 材料目录：1. 护理部督导反馈表2. 手术室流程表（消毒隔离类）【A】符合“B”，并护理部、院感部门对改进成效有评价材料目录：《手术室护理质量持续改进记录》5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录工作人员配备合理C】1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规2.有手术室各级各类人员的相关培训3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员手术护士与手术间之比不低于3:1 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划材料目录及落实：1、《手术室管理制度》、《手术室护理工作制度》 2、《手术室护士岗位职责》3、《操作常规》（手术配合常规+仪器使用常规） 4、手术室护士培训记录5、手术室护理人员分布表 6、手术室人员信息表7、《手术室护士岗位说明书》 8、《护理人员执业准入制度》9、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录 10、手术室护士培训计划及落实记录11、手术室考试记录（工作制度和岗位职责），护士知晓B】符合“C”，并1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合3.有培训效果的追踪和评价机制4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验材料目录：1.手术室护士准入考试资料 2. 手术室护士培训计划 3.护理部督导记录【A】符合“B”，并1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。

2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好材料目录：护理部督导，记录改进地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地5.5.1.3手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案C】1.有手术患者交接制度并执行2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务6.有手术物品清点制度，有实施记录7.有突发事件的应急预案、有演练记录8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求材料目录及落实：1、《手术患者交接制度》《手术患者交接记录单》 2、《接手术患者入手术室流程》3、《送手术患者回病区流程》 4、《手术安全核查制度》 5、《手术安全核查表》 6、《术中安全用药制度》 7、《标本存放送流程与规范》 8、《手术患者标本管理制度》《标本存放送检制度》、《标本存放送流程与规范》，《手术室快速病理标本交接本》、《手术室病理标本交接本》、《手术室病理登记本》 9、《手术物品清点制度》 手术清点记录单 10、手术室应急预案》11、手术室护理应急预案演练记录 12、手术室护士培训考核记录【B】符合“C”，并1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见材料目录及落实：1、手术室护理应急预案培训和演练记录2、《手术安全核查表》3、手术清点记录4、护理部手术安全检查情况专项检查【A】符合“B”，并1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%材料目录：护理部手术安全检查情况汇总5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督C】1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷材料目录及落实：1、手术室感染预防与控制管理制度 2、手术室感染管理质量检查标准3、手术室工作人员培训、考核记录（制度、标准、履职要求等） 4、《医院感染控制》培训计划5、环境卫生学检测报告单6、《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度 7、《手术室清洁卫生制度》 8、《医务人员手卫生与监管制度》 9、《医疗废物处置管理制度》 10、《医务人员职业安全防护制度》 11、手术室个人防护用品清单12、手术室护理质量检查分析记录（制度执行、手卫生等）【B】符合“C”，并1.医疗废物处理符合规范，有交接记录2.手卫生执行率≥90%3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

4.定期对消毒及感控工作开展监测评价材料目录：1、医疗废物处理交接记录 2、手卫生督导检查记录3、消毒及感控工作监测评价记录【A】符合“B”，并1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好2.手卫生执行率达到100%材料目录：1、消毒及感染工作监测评价持续改进督导反馈2、手卫生督导记录。