耳鼻喉全部ppt教程课件气管切开术1.ppt

气管切开术 苏州大学附属第二医院耳鼻喉科 罗颜,气管切开术,气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管前壁，插入气管套管，使病人直接从套管呼吸的一种急救手术是临床最常用的急救手术之一手术适应症,喉梗阻和颈部气管阻塞 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降，二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸 保证手术前手术后呼吸道通畅 特殊气管异物,,气管切开术的作用,气管切开术是一项挽救生命的手术 对各种昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，气管切开术能延长生命 在短时间内不能拔管的病人应行气管切开，以利吸出下呼吸道分泌物 气管切开术后的辅助治疗 气管切开术后可增加有效的气体交换量，减少耗氧量改善呼吸功能,呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的,呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，即不必行气管切开术 呼吸困难的病因不能很快消除，应及早做气管切开术 对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物潴留的患者，也应及早作气管切开术 急性会厌炎病情发展迅猛 不论任何原因引起的Ⅲ度及Ⅳ度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察 慢性肺功能不全患者有时需行气管切开术，解决呼吸困难及吸痰。

但目前对此有争论呼吸困难的程度,Ⅰ度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷 Ⅱ度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现 Ⅲ度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀 Ⅳ度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，呼吸苦难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止呼吸困难的程度,对Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难患者，一般可以不做气管切开术但如为喉癌、喉狭窄等，即使有Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难也应考虑气管切开急性会厌炎患者如出现Ⅱ度呼吸困难也应及时气管切开 Ⅲ度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，以免贻误时机，如烧伤呼吸困难最严重的时期为伤后4-10小时 对Ⅳ度呼吸困难患者，不论原因，都应及时作气管切开喉软骨及韧带,,舌 骨 下肌群,,手术分类和要点,常规气管切开术 紧急气管切开术 ⑴ 常规进路紧急气管切开术 ⑵ 环甲膜切开术 ⑶ 环甲膜穿刺术 ⑷ 经皮穿刺快速气管切开术,术前准备,详细了解病情 仔细检查颈部、了解气管位置及颈部是否有肿块、甲状腺肥大等情况 准确判定病变部位，而且在气管切开前必须了解下呼吸道情况 术前必须由手术医师直接向患者家属讲明手术的目的及可能出现的并发症及其他问题 器械准备,常规气管切开术,体位 麻醉 切口 分离气管前组织 切开气管 插入气管套管 创口处理,,麻醉,一般采用局部浸润麻醉。

对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉体位,一般取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位常规消毒，铺无菌巾切口,有纵切口和横切口两种多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织分离气管前组织,用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置切开气管,确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4-5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄插入气管套管,以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血创口处理,气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。

切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间,,环甲膜切开术（cricotomy）,对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术 于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定 手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄 环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时环甲膜切开术,环甲膜穿刺术,对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁环甲膜穿刺 术,注意事项及特殊情况的处理,体位：仰卧垫肩头后仰位 非梗阻引起的重度呼吸困难：理想的方法是先行气管插管术或支气管镜插入术，再行气管切开 气管切开安全区：颈前部正中线上上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝部为限 寻找气管：拉构用力均匀，切除气管前壁肿块 手术切口：要够大，最好采用纵切口 切开气管：正中线纵行切开气管，约3-5气管软骨环，切开前向管内注入1％丁卡因，减少咳嗽反应手术后的处理,室内保温及保湿：室温应保持在21℃，湿度应超过50％。

专人护理 床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管 手术后呼吸困难:针对病因积极治疗：⑴ 气管套管内有分泌物或结痂堵塞；⑵ 套管脱离气管切口；⑶ 气管支气管有分泌物假膜形成或有结痂；⑷ 合并纵隔气肿或气胸；⑸ 心肺功能衰弱 保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消毒内管 更换气管套管：术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大危险性，应作充分准备手术并发症,出血 皮下气肿 纵隔气肿及气胸 气管套管脱出 呼吸骤停 急性肺水肿 其他肺部并发症 气管食管瘘 伤口感染 拔管困难,,出 血,出血分类： 原发性出血：指在术中或术后24小时内的伤口出血，比较多件，多为静脉出血 继发性出血:以动脉性出血多件，其中包括致死性大动脉出血 引起出血的血管 颈前静脉弓 甲状腺静脉丛 甲状腺最下动脉 甲状腺下静脉 头臂干,出 血,出血原因： 多由手术中止血不彻底、已结扎的血管结扎线脱落、术后剧烈咳嗽引起多不需打开伤口止血伤口局部可用凡士林纱条或碘仿纱条加压压迫、减少咳嗽即可止血 糜烂性大血管出血的原因： 伤口感染 解剖畸形 切开位置过低 气管套管的长度或弯曲度不合适 使用非低压气囊套管时，为定时排出气囊内气体，或套管活动反复摩擦气管壁,,纵隔气肿及气胸,发生机制 直接由气管前进入纵隔 由损伤的胸膜顶进入 胸膜外路 胸膜内路 临床症状和体征 心前区或胸骨下疼痛 呼吸困难 心浊音界缩小或消失 心前区可以听到暴烈音及气泡音 常合并颈部或较大范围的皮下气肿 X线检查可肩纵隔增厚、心缘有气体影像,纵隔气肿及气胸,治疗 沿气管前壁，将顿针或塑料管插入纵隔排气 用17-18号针头，自锁骨总线第二肋间隙穿刺，然后抽吸空气 若出现张力性气胸，应行胸腔闭式引流,,气管套管脱出,脱出的原因： 气管切口部位太靠下方 颈部短粗、肥胖 气管切口过长 气管切开口不在正中线 术后次日颈部消肿 术后皮下气肿、血肿 套管选择太短 内外管之间分泌物凝结、内外管口径不配套 精神病及小儿患者自行拔管,气管套管脱出,脱管的处理 迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管 重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管 如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管,,拔管困难,拔管困难的原因 功能性狭窄 喉部病变 气管切开术操作不当 拔管困难的处理 对功能性拔管困难，必须正常呼吸功能训练成功以后始行拔管，渐次更换小管的 办法进行拔管 喉狭窄应根据具体情况加以不同的治疗 因气管狭窄而不能拔管者，因定期行气管镜检查及扩张术,,THANK YOU!,。