桥本甲状腺炎曙光讲课版资料.pdf

慢性淋巴细胞性甲状腺慢性淋巴细胞性甲状腺炎炎 （桥本甲）（桥本甲） 顾明君顾明君 gumj1234@126.gumj1234@ com 上海上海 2016.10.222016.10.22 病因病因 遗传易感 环境因素 自身免疫 甲状腺结构和功能异常 遗传遗传 • 欧美白种人：HLA-DR3和DR5 • 中国汉人：HLA-DRQ和BW64 • 30％的患者有家族史 • 性腺激素影响甲状腺炎的遗传特性 环境环境 • 膳食中的碘化物 • Yersinia菌感染,幽门 螺杆菌，病毒？ • 放射性，双酚A，PM2.5 自身免疫自身免疫 TPOAb TgAb IgG4 启动：基因易感者启动：基因易感者+ +感染或石棉暴露感染或石棉暴露 自身免疫和天然免疫自身免疫和天然免疫 自身抗原递呈和分子模拟自身抗原递呈和分子模拟 免疫反应：自身抗体及过敏反应免疫反应：自身抗体及过敏反应 Th1Th1、、Th2Th2→Treg→Treg细胞细胞 IL5IL5→→嗜酸细胞嗜酸细胞→→血清组织嗜酸血清组织嗜酸 细胞细胞↑↑ IL13IL13、、4→B4→B细胞、浆细胞细胞、浆细胞→→IgEIgE 生成生成↑↑ IL10→BIL10→B细胞、浆细胞细胞、浆细胞→→IgG4IgG4生生 成成↑↑，，IgG4IgG4+ +细胞浸润细胞浸润 TGFTGF- -ββ→→成纤维细胞成纤维细胞→→纤维化纤维化 器官受累：器官受累： 大量细胞浸润炎症致脏器肿大大量细胞浸润炎症致脏器肿大 免疫复合物沉积损伤上皮致器免疫复合物沉积损伤上皮致器 官功能障碍官功能障碍 诊断诊断 • 临床表现+影像+化验等 • 弥漫性对称性甲状腺肿大 • 血清TPOAb与TGAb明显增高 • 甲状腺针刺活检，细胞和组织学表现为 大量淋巴细胞浸润和出现Hurthle细胞。

弥漫性肿大 低回声 网格状 血流增多 局 限 性 桥 本 病 ： 甲 状 腺 内 局 限 的 局 限 性 桥 本 病 ： 甲 状 腺 内 局 限 的 密 度 降 低 区 易 误 诊 为 甲 状 腺 占 位 密 度 降 低 区 易 误 诊 为 甲 状 腺 占 位 甲状腺甲状腺FNACFNAC • 甲状腺FNAC 对不典型病例的诊断有确诊意义 – TPOAb、TGAb 阴性的桥本甲 – 伴结节以及以颈部疼痛为主要表现的 – 格雷夫病甲亢与桥本甲亢及桥本一过性甲亢的鉴别 • 特别对桥本甲状腺炎怀疑癌或合并甲状腺癌的诊 断有重要意义 细胞学特点细胞学特点 • 滤泡细胞呈团片状滤泡细胞呈团片状排列排列，，多形性多形性，，嗜酸变嗜酸变 (Hürthle 细胞细胞) • 炎细胞浸润炎细胞浸润，，主要主要是淋巴细胞、浆细胞是淋巴细胞、浆细胞 通过通过FNBCFNBC区区别别并确诊桥本甲并确诊桥本甲 • 伴结节/治疗中增大： – 甲状腺癌，淋巴瘤 • 甲状腺局部疼痛： – 亚甲炎 – 腺瘤出血 • 非一过性甲亢： – 桥本+Graves病 临床临床分分型型 • 甲状腺肿大的桥本甲状腺炎 • 甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎 • 相同的甲状腺自身抗体 • 相同的变化的甲状腺功能 • 萎缩型可能为肿大型的终末期 一种新的亚型需要确认一种新的亚型需要确认 IgG4相关的桥本甲状腺炎相关的桥本甲状腺炎 桥本与桥本与IgG4RDIgG4RD  自身免疫性胰腺炎患者中桥本患病率高（25%） Komatsu K et al  IgG4甲状腺炎有基质纤维化，淋巴浆细胞浸润， 滤泡萎缩细胞变性 Li Y et al.  对于IgG4RD的甲减患者使用泼尼松治疗有效 Watanabe T et al. IgG4IgG4相关性相关性疾病特点疾病特点 5656岁男性的岁男性的桥本甲桥本甲  甲状腺明显肿大、质地 坚硬1月 血沉增快  血炎性标志物水平升高 甲状腺性亚临床甲减 TPOAb，TgAb水平升高 甲状腺明显肿大， 回声不均， 峡部2个低回声结节 CT：甲状腺明显增大至胸骨后 细针穿刺细胞学：符合淋巴细胞性甲状腺炎细胞性甲状腺炎 甲状腺全甲状腺全切术：甲状腺肿切术：甲状腺肿大，质地坚硬大，质地坚硬 明显炎细胞浸润；淋巴滤泡伴生发中心；明显纤维化。

明显炎细胞浸润；淋巴滤泡伴生发中心；明显纤维化HEHE××4040 淋巴淋巴/浆细胞浆细胞浸润；滤泡萎缩嗜酸变性浸润；滤泡萎缩嗜酸变性HE××200 IgG4+浆细胞浆细胞50/HPF50/HPF；；IgG4IgG4免疫染色×免疫染色×400400 IgG4+/IgG+40% 术后术后  左甲补充治疗：甲功正常  症状明显减轻  ESR20mm/h  炎性标志物水平降低  血清IgG4水平正常高限  血TPOAb、TgAb均高于正常  血钙及PTH正常  其他：垂体肾上腺等激素基本正常 本例特点本例特点 男性56岁 甲状腺明显肿大1月且质地坚硬:病程短发展快 血沉增快；血炎性标志物水平升高：病情活动性高 抗体水平升高（TPOAb，TgAb）：自身免疫 亚临床甲减--甲功减退快：功能受损 术后血清IgG4正常高限：提示术前更高 甲状腺： 大量淋巴/浆细胞浸润 甲状腺滤泡萎缩上皮变性 纤维化 IgG4+细胞大于50/hpf,IgG4+/IgG+40% 手术后病情好转 不一样桥本甲状腺炎不一样桥本甲状腺炎 IgG4桥本甲特点 IgG4IgG4桥本桥本甲是甲是IgG4RDIgG4RD的一部分的一部分 114例IgG4RD包括92例自身免疫性胰腺炎，15例mikulicz病，7例硬化性胆管炎。

其中22例甲减 提示其他器官IgG4RD应检查甲状腺，反之，甲状腺炎也应检查其他器官 桥本桥本甲的甲的一个亚一个亚型：型：IgG4桥本甲与非桥本甲与非IgG4桥本甲比较：桥本甲比较： 男男多于女，病情进展较快，抗体滴度更高，超声回声多于女，病情进展较快，抗体滴度更高，超声回声 偏低偏低，更易发生甲减，更易发生甲减，，伴甲状腺伴甲状腺外病变外病变 血清血清lgG4lgG4浓度浓度升高升高  血清 IgG4 升高不一定是 IgG4-RD，高 于正常上限（0.86-1.35 g/L）6-8 倍更 强烈支持诊断 血清 IgG4正常也不能排除 IgG4-RD 回声降低回声降低 IgG4+切面灰白分叶；非IgG4+切面红棕色 镜下病理及免疫镜下病理及免疫组化组化特征特征 基质纤维化 大量淋巴细胞浸润 IgG4+浆细胞10个/HP并占IgG+ 浆细胞40%以上 IgG4+浆细胞10个/HP IgG4染色阴性 IgG4 HT IgG4 HT IgG4 HT 非IgG4 HT 非IgG4 HT 甲状腺外表现甲状腺外表现 临床表现临床表现：反复发作梗阻性黄疸、腹痛、体重下：反复发作梗阻性黄疸、腹痛、体重下 降、脂肪泻等降、脂肪泻等 影像学影像学：：CT/MRI示胰腺弥漫性增大示胰腺弥漫性增大 血清学血清学：高：高IgG4血症血症 组织学组织学：： IgG4阳性浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成阳性浆细胞浸润伴淋巴滤泡形成 胰周可见纤维硬化性改变胰周可见纤维硬化性改变 累及门静脉可致闭塞性静脉炎累及门静脉可致闭塞性静脉炎 胰腺：胰腺：自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎I型型 临床表现临床表现：腹部不适、梗阻性黄疸、体重减轻等：腹部不适、梗阻性黄疸、体重减轻等 影像学影像学：：ERCP或或MRCP表现为胆道狭窄表现为胆道狭窄 CT或或MRI上可见胆道壁呈环周增厚上可见胆道壁呈环周增厚 血清学血清学：高：高IgG4血症血症 组织学组织学：： IgG4阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化 硬化硬化 胆管胆管 IgG4IgG4相关性硬化性胆管炎相关性硬化性胆管炎 临床表现临床表现：：对称性泪腺、腮腺、唾液腺无痛性肿大，柔软对称性泪腺、腮腺、唾液腺无痛性肿大，柔软 可移动，口眼干燥，可移动，口眼干燥， 无全身反应无全身反应 影像学影像学：超声示不规则低回声和多结节：超声示不规则低回声和多结节 CT示泪腺、腮腺、下颌下腺呈对称性肿大示泪腺、腮腺、下颌下腺呈对称性肿大 血清学血清学：高：高IgG4血症血症 组织学组织学：： IgG4阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化及硬化阳性浆细胞浸润，典型组织纤维化及硬化 米库利次病（米库利次病（Mikuliczs disease, MD）） 临床表现（空腔脏器受压阻塞症状）临床表现（空腔脏器受压阻塞症状）  压迫肾、输尿管压迫肾、输尿管：肾盂积水，甚至：肾盂积水，甚至ARF  压迫肠管压迫肠管：完全性或不完全性肠梗阻：完全性或不完全性肠梗阻  压迫下腔静脉压迫下腔静脉：下肢、会阴水肿等：下肢、会阴水肿等 血清学血清学：高：高IgG4血症血症 组织学组织学：大量：大量IgG4阳性浆细胞浸润，弥漫性纤维硬化阳性浆细胞浸润，弥漫性纤维硬化 性改变性改变，闭塞，闭塞性静脉炎性静脉炎 腹膜后纤维化腹膜后纤维化 临床表现临床表现：局部或全身多处淋巴结：局部或全身多处淋巴结无痛性肿大无痛性肿大 影像学影像学：肿大的淋巴结大小不一，边界清楚，密：肿大的淋巴结大小不一，边界清楚，密 度均匀度均匀，增强，增强扫描呈均匀强化扫描呈均匀强化 血清学血清学：高：高IgG4血症血症 组织学：组织学：IgG4+浆细胞浆细胞弥漫浸润弥漫浸润 但缺乏典型纤维化及闭塞性静脉炎表现但缺乏典型纤维化及闭塞性静脉炎表现 IgG4相关性淋巴结病相关性淋巴结病 临床表现临床表现：发热、黄疸、上腹部疼痛、体重减轻、：发热、黄疸、上腹部疼痛、体重减轻、 肝硬化等肝硬化等 血清学血清学：转氨酶升高、高：转氨酶升高、高IgG4血症血症 组织学组织学：大量：大量IgG4阳性浆细胞浸润，门静脉炎、门阳性浆细胞浸润，门静脉炎、门 静脉纤维化静脉纤维化、小叶、小叶性肝炎、肝纤维化等性肝炎、肝纤维化等 IgG4相关性肝病相关性肝病 临床表现临床表现：血尿、蛋白尿、白细胞尿，急性：血尿、蛋白尿、白细胞尿，急性/慢性慢性 肾功能不全肾功能不全 血清学血清学：：IgG4升高、低补体血症、嗜酸性粒细胞升高、低补体血症、嗜酸性粒细胞 增多增多、、 抗核抗体弱阳性抗核抗体弱阳性 影像学影像学：增强：增强CT：双肾多发低密度影：双肾多发低密度影 病理病理：肾脏小管间质：肾脏小管间质淋巴细胞弥漫浸润淋巴细胞弥漫浸润 IgG4+浆细胞浆细胞数量增数量增 高和席纹样纤高和席纹样纤 维化维化 嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 IgG4 相关性小管相关性小管间质性肾炎间质性肾炎 临床表现临床表现：肾病综合征，肾功能不全：肾病综合征，肾功能不全 影像学影像学：可表现为典型弥漫性双侧肾肿大：可表现为典型弥漫性双侧肾肿大 病理病理：可合并或不合并：可合并或不合并IgG4-TIN表现，表现， 免疫复合物除上皮下免疫沉积，也可系膜免疫复合物除上皮下免疫沉积，也可系膜 或内皮下沉积或内皮下沉积 IgG4 相关膜性肾病相关膜性肾病 IgG4相关肺间质疾病 IgG4相关性垂体炎 IgG4-RD引起的冠脉病变 其他其他 IgG4IgG4桥本桥本甲诊断注意点甲诊断注意点 • 符合桥本甲状腺炎及IgG4RD双标准 • 除外Riedel甲状腺炎、淋巴瘤、乳头癌 • 甲状腺外IgG4RD：不可漏诊 • TAO与IgG4RD如米库利之病的泪腺炎区别 甲状腺甲状腺IgG4+IgG4+细胞细胞浸润和浸润和/ /或或纤维化并非都是纤维化并非都是IgG4IgG4桥本桥本甲甲 IgG4+IgG4+浆细胞浆细胞浸润的甲状腺淋巴瘤浸润的甲状腺淋巴瘤 男性54岁，患桥本甲15年。

每天左甲150微克口服 近1月甲状腺急剧肿大致呼吸困难甲状腺CT明显肿 大压迫气管，超声低回声血清IgG4升高，组织中 IgG4+浆细胞浸润 拟诊：桥本加重/淋巴瘤/未分化癌 确诊：淋巴瘤 IgG4IgG4桥本桥本甲甲小结小结 • IgG4桥本甲可能是一个新亚型，须确认 。