失血性休克复苏治疗进展及评价知识分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * *1 1失血性休克复苏治疗进展及评价解放军总医院第304临床部林洪远背景n失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题n近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视失血性休克复苏治疗的历史回顾时期 关注重点 复苏方法 预后战时期 伤口毒素 无 早期死亡战时期 血管内再充盈 胶体、血液 早期存活韩战时期 肾衰死亡越南战争 血管内和间质液体补充 晶体、库存血 早期存活 肾衰 ARDS死亡1970s-80s 器官衰竭、 PA导管、复苏终点 肾衰 代谢支持 MOF死亡1980s至今 器官衰竭 迅速复苏、损伤控制 ARDS/MOF 代谢支持 ARDS/MOF死亡？ 对经典复苏方法的挑战 1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForBickellWH,WallMJ,PepePE,etal.ImmediateversusdelayedfluidresuscitationForhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.hypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994;331:1105-09.n2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。

We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.经典复苏策略的潜在危害 在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致： 加重持续出血，降低氧输送。

提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血 造成血液稀释，使血液丧失凝血功能 大量输入液体造成低体温 形成“死亡三角”酸中毒低温凝血病死亡三角复苏方法是否需要改变？如何改变？n有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）n但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡；n上述看法得到了实验研究的有力支持长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死总损伤缺血成分再灌注损伤成分无损伤 治疗窗 无治疗意义不可逆 可 逆 无法测定生存阈检测阈缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义IanRoberts:Doesanimalexperimentationinformhumanhealthcare?ObservationsfromasystematicreviewofinternationalanimalexperimentsonfluidresuscitationBMJ2002;324:474-4761616项实验汇萃分析证明：复苏方法对预后的影响项实验汇萃分析证明：复苏方法对预后的影响与失血程度和速度有关，具有明显的模型与失血程度和速度有关，具有明显的模型依赖性。

依赖性n44项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同复苏方法的预后与失血严重性有关模型 RR（95%可信限） p值主动脉损伤（10） 0.48 (0.33-0.71) 0.001器官切除（2） 0.76 (0.49-1.18) 0.22950%断尾（15） 0.69 (0.38-1.25) 0.22150%断尾（8） 1.86 (1.13-3.07) 0.015其它血管损伤（9） 1.70 (1.01-2.85) 0.046液体复苏与不复苏对预后的影响n临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好报告者 低血压 正常血压 RRBurris 1999 3/19 6/31Capone 1995 4/10 10/10Capone 1995 0/10 3/10Kowalenko 1992 1/8 5/8Marshall 1997 3/16 8/16Stem 1993 3/18 7/9Stem 1995 5/36 14/18Stem 2000 1/9 4/9Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33n根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。

使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension） 在止血手术前开始进行完全复苏n此被称作“treat and run”新复苏策略有待回答的问题n可允许性低血压的范围？（时间？药物？）n限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？n是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？对使用新复苏策略的限制n死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一n脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁n伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间n因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90-110mmHg复苏液体的种类及评价n晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重n胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类 输入容量（ml） 扩充血浆容量（ml）乳酸林格氏液 1000 2507.5%高渗盐水 250 10005%白蛋白 500 37525%白蛋白 100 450Pentastarch 500 500对晶体液的评价n生理盐水和糖水：不推荐使用。

用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症 n乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价n高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点缺点是加重出血但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好RotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulationaftertrauma:revisitinghypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;49:580-83.n高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16. n用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。

SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.对胶体液的评价n白蛋白：来源于人体5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙n右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量n明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期3h，过敏发生率0.05-10%nHES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3半衰期10h-数天，过敏率0.1%主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性据称，新制剂（130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。

关于晶、胶体复苏效果的争论n晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（SAFE）JohnW.DevlinandJeffreyF.Barletta:Albuminforfluidresuscitation:ImplicationsoftheSalineVersusAlbuminFluidEvaluationAmJHealth-SystPharm.2005;62:637-42n n 但在失血性休克，晶体优于胶体但在失血性休克，晶体优于胶体液体的恰当选择 晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据） （DepartmentofSurgicalEducation,OrlandoRegionalMedicalCenter）关于输血问题n对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的n问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制： 免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。

n资料显示：输血量可以独立地影响病人预后n目前临床一般制订的输血标准为70g/L发展新的复苏药物n具有携氧功能的血红蛋白制品： 用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功目前，人多聚血红蛋白（human polymerized hemoglobin）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效。