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以循证医学为基础的静脉输液实践指南 2016年美国输液护理指南中文版解读 ClicktoeditMastertitlestyle ClicktoeditMastersubtitlestyle 1980 1990 1998 2000 2006 2011 2016随着输液护理的科学和研究的发展和技术的进步 临床实践因不断进行的研究而不断发展 而 输液治疗实践标准 为我们提供一个指导临床实践的框架 且具有重要循证意义 3 2016INS 输液治疗实践标准 概述 4 2016INS新指南中国行 2016 5 28 6 6 目标认识最新标准以及所做的变化 2016INS 输液治疗实践标准 更新 2016年最新修订版本 第七版 以循证为基础 更新输液理念更具实际操作指导意义以最新临床研究为依据的操作指南 2016INS 输液治疗实践标准 输液护理实践标准 更名为 输液治疗实践标准 静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关 而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任 即不仅仅是护理人员的工作和责任 药剂师 医生等都有责任 2016版 标准3 实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色 责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 放射科 呼吸治疗技师 技术人员 治疗人员 医护人员 2011版 标准5 实践范围主要适用于护士 注册护士 实习护士 职业护士 高级护士 无执照的辅助护理人员 2016INS 输液治疗实践标准 概述 主要结构目录 一 输液治疗实践附录 新增标准二 护患安全 静脉输液团队三 感染预防与控制 新的插图四 输液装置 扩展的专业词汇五 血管通路装置的选择与植入六 血管通路装置管理七 血管通路装置相关并发症八 其他输液装置九 输液治疗方法 A 参考文献 增加350篇 C V级降低至46 最低等级 B I级占比增长至5 8 最高级别 2016INS 输液治疗实践标准 10 2016INS 输液治疗实践标准 概述 证据体的强度 中英文术语对照表 中英文术语对照表 11 标准1 患者护理 u可适用于所有血管通路装置置入 维护或实施输液治疗的场所u实践是基于医疗机构制度 程序以及书面方案u关注患者的安全和护理质量 2 DEHP 新生儿和儿童患者应考虑 识别生理特性对及其药物和营养选择的影响 输液装置的选择 如不含邻苯二甲酸二 乙基 己酯考虑到年龄 身高 体重或体表面积对给药剂量和总量的限制 药理学作用 药物相互作用 副作用和不良反应 参数监测 以及患者对输液治疗的反应 2 8 12 V 标准42 给药装置的更换实施细则IV 胃肠外营养C 脂肪性乳剂溶液 如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液 应该使用不含邻苯二甲酸二 2 乙基 己酯 DEHP 的给药装置 DEHP有亲脂性 可萃取到脂溶液中 常用于聚氯乙烯给药装置和容器 DEHP有一定毒性 有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害 尤其是对于新生儿 儿童和长期需要家庭护理的患者 11 13 III 标准2 专科患者群体 穿刺人员的变化 任何人 专业人员 14 新增标准u适用于满足患者和医疗机构需求的服务u血管通路装置的置入和维护交由专人 专业团队 I u为了扩展并提升证据等级 还需要更多的研究 标准4 静疗输液团队 标准18 危险废弃物和锐器物的安全 标准 所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案u使用安全设计装置预防针刺伤 法规 u使用自动激活安全设计装置预防u临床工作者参与手卫生产品的评价u不可把皂液加到未满的皂液瓶中u应该教会患者手卫生方法u告诉患者 看护着 代理人进行手卫生的时间和方法 标准26 血管通路装置选择 u选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案o治疗时间o血管条件o年龄 伴随疾病 输液治疗史 血管通路装置位置偏好o管理输液设备的能力和资源u选择导管内腔数量最少 对患者创伤最小 外径最小的导管 u大多数输液治疗应考虑使用20 24G的导管u对于新生儿 儿童患者及老人考虑使用22 24G导管 以使穿刺伤害降至最低u对于儿童患者 选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置 考虑手部 前臂及肘窝以下的部位的静脉 避免失败率较高的肘前区域 对于婴幼儿可考虑头皮静脉 如果尚未学会走路 也可用脚部静脉 标准26 血管通路装置选择 标准26 血管通路装置计划 u考虑输注液体的特性 可用的穿刺部位 对外周静脉血管的保护 IV u头皮钢针只可用于单剂量给药 不可留置 IV 外周静脉短导管 少于6天 持续发疱剂输注 胃肠外营养 渗透浓度 900mOsm L的液体不应应用 中长度导管 1 4周 避免连续发疱剂输注 胃肠外营养 渗透浓度 900mOsm L的液体不宜应用 中心静脉导管 1周以上 病情不稳定 间歇化疗 血流动力学监测 外周穿刺失败 对药物的性质没有限制 u建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表 IV u识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险 静脉血栓 导管相关性血流感染 对于癌症患者或危重症患者 由于经外周穿刺的中心静脉 PICC 有静脉血栓和感染的风险 应当谨慎使用 置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书 标准26 血管通路装置计划 标准27 穿刺部位的选择 u外周静脉短导管 选择最可能完成全程治疗的穿刺部位 IV 在前臂部位可以增加留置时间 减少留置期间的疼痛 有助于自我护理 并防止意外脱落和栓塞 不要使用下肢静脉 因为它会导致组织损伤 血栓性静脉炎和溃疡 IV 对血管穿刺困难和 或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术 I 外周静脉置管首选穿刺部位变化 从末梢到近端 INS标准33 应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择 后续插管应接近以前的插管部位 首选前臂 前臂INS标准27 在前臂部位可以增加留置时间 减少留置期间疼痛 有助于护理 并防止意外脱落和血栓 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 标准33 穿刺部位的准备和导管置入 标准34 无针输液接头 u目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险u无针输液接头每次使用前应消毒u在每次血管通路装置连接之前用70 酒精 碘伏或含量大于0 5 的氯己定酒精溶液 采用机械方法用力擦拭无针输液接头u消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能 II 5 60秒u在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无针输液接头尚不确定 u含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染 降低中心静脉相关血流感染 在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限 但应考虑使用u一次性使用物品 II 一旦移除就应该立即丢弃u中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时u外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研究指引 无针连接针头在每次进入血管通路装置前 用力擦拭5 15秒 标准34 无针输液接头 u附加装置应该是螺口连接或一体化设计 保证安全连接 减少操作 最小化脱落风险 如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换u临床指征 V 增加长度 增加过滤装置 加强输液系统功能 例如连接延长管来减少短导管装置移动 脱出 标准36 附加装置 u任何可能的时候都应该限制附加装置的使用 减少导管操作次数 意外脱落或连接错误 降低成本 IV u更换附加装置 新的血管通路装置置入 每次更换给药装置时 产品完整性遭破坏 V 标准36 附加装置 限制使用 标准36 附加装置 滤器 电镜下看到霉菌 电镜下看到杂质 u固定方法 不影响对穿刺部位的评估 不影响血液循环或既定药物治疗u考虑通过固定装置 IV u避免使用胶布或缝线 II 胶布 有可能会被污染 缝线 增加导管相关血流感染风险 针刺伤 标准37 血管通路装置的固定 u不要使用卷绷带 固定不稳定 掩盖并发症的指征和症状 破坏血液循环或输液速度u了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤 MARSI 的风险 I 更换装置时对皮肤进行检查 预计由于年龄 关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险 不应该使用复方安息香酊 因其可增强与皮肤的粘性 从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤 标准37 血管通路装置的固定 皮肤损伤 37 血管通路装置的固定 更换敷料前 皮肤消毒剂应充分干燥 氯己定乙醇溶液 至少干燥30秒 碘伏应至少干燥1 5 2分钟 委员会共识 如果敷料受潮 松动和 或有明显受污染 应更换外周短导管的敷料 至少每5 7天更换一次 输液港每4周维护一次 标准40 冲管和封管 Flushing冲管 将输液装置中的液体 药物 血液和血液制品从血管通路装置进入血液 用于评估和保持导管通畅 防止因溶液 药物的不相容而出现的沉淀Locking封管 把封管液注入血管通路装置 使血管通路装置在每次使用之间保持通畅 减少导管相关性血流感染发生的风险 标准40 冲管和封管 最小为导管的系统容积的2倍1 外周导管为5ML2 中心导管为10ML3 抗菌盐水不超30ML 24H 1 预冲液 3 当药物与盐水不相溶时 先用5 的葡萄糖冲管后再用0 9 生理盐水冲管4 抗菌盐水 标准40 冲管和封管 封管液的选择 外周静脉导管 1 成人不含防腐剂的0 9 氯化钠2 儿童 新生儿应用0 5 10U ML的肝素盐水或不含防腐剂的0 9 氯化钠中心静脉导管 目前无研究 推荐1 应用肝素盐水或不含防腐剂的0 9 氯化钠2 家庭护理的患者 PICC使用10U ML的肝素3 抗菌封管液封管液的量 为导管和输液附加装置的容量再增加20 标准40 冲管和封管 在每次输液之前 应冲洗血管通路装置 VAD 并抽回血 以评估导管功能 预防并发症在每次输液之后 应冲洗血管通路装置 以清除导管内腔中输入的药物减少不相容药物相互接触的风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染 CR BSI 的风险 标准40 冲管和封管 脉冲式技术1 推注的速率应相同2 推注的力度约为每频幅约1ML为佳 使用正压冲洗技术 尽可能减少血液回流至血管通路装置内 在传统注射器内保留少量 如0 5 1毫升 冲管液 防止注射器引起的血液回流 或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器 先冲管后封管 封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流 顺序 封管先关闭夹 再移除注射器 标准40 冲管和封管 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 u观察整套输液系统 从输注溶液容器到血管通路装置的穿刺部位u清晰的输注液说明 系统完整性 即渗漏情况 螺口连接安全性 和敷料 流速准确度 输注液和给药装置的有效期 血管通路装置与皮肤连接部位 V 肉眼观察 发红 压痛 肿胀 渗出 触诊及患者主诉 疼痛 感觉异常 麻木 麻刺感 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 评估频率 中心血管通路装置和中等长度静脉导管至少每天检查一次 外周静脉短导管至少每4小时检查一次对于危重症 麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者 应每1 2小时检查一次新生儿 儿童患者应每小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高 评估敷料下的皮肤 预计因年龄 关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险 注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤 MARSI 风险与以胶粘剂为基质的固定装置 ESDs 的使用有关 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 委员会共识更换频率 1 透明或半透明贴5 7天2 纱布2天3 穿刺口压纱布视为纱布 2天更换4 输液港伤口愈合后 纱布作为垫蝶型安全针翼 外贴透明贴的视为透明贴 5 7天更换5 当敷料出现潮湿 卷边或破损时立更换 41 血管通路装置 VAD 的评估 护理和更换敷料 u当出现未能解决的并发症 终止治疗或确实不需要时 应该拔除血管通路装置u血管通路装置的拔除不能仅仅依据留置时间 因为目前并未确定最佳留置时间 标准41 血管通路装置 VAD 的评估 。